汪金根

（樟樹市人民醫(yī)院感染科，江西 樟樹 331200）

1 臨床資料

患者，男，54歲，農(nóng)民。因畏寒、發(fā)熱伴腰痛2 d，惡心、嘔吐1次于2011年9月12日在樟樹市人民醫(yī)院就診，擬診“腎綜合征出血熱”收住感染科治療?；颊咴V2 d前不明原因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫高至40.8℃，伴腰痛，并惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在當(dāng)?shù)卦\所靜脈給藥（具體不詳），上述癥狀無緩解轉(zhuǎn)本院治療。入院查體：神志清楚，急性熱病容，體溫40℃，心率120次·min-1，呼吸23次·min-1，血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身皮膚未見潰爛、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未見腫大，瞼結(jié)膜充血，頸胸部皮膚潮紅，咽部充血，扁桃體充血、輕度腫大，未見分泌物附著，眼眶壓痛（±），兩肺呼吸音粗，未及干、濕啰音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)濁音（-），肝、脾肋下未觸及。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.7×109L-1，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.22，血小板計(jì)數(shù)67×109L-1。尿常規(guī)：蛋白（+），未見管型；腎功能：BUN 13.72 mmol·L-1，Cr 221.0μmol·L-1。肝功能：TB 15.2 mmol·L-1，DB 4.7 mmo·lL-1，ACT 27 U·L-1，AST 73 U·L-1，V-GT 71 U·L-1。尿培養(yǎng)（-）、血培養(yǎng)（-）。

入院后按腎綜合征出血熱發(fā)熱期、低血壓期常規(guī)治療。入院后4 h總補(bǔ)液量為2500 mL，而血壓仍下降至75/45 mmHg，體溫為37.6℃，繼加快補(bǔ)液速度并給膠體液低分子右旋糖酐500 mL擴(kuò)容，多巴胺40 mg加入5%葡萄糖250 mL內(nèi)靜脈滴注。入院后9 h血壓上升，隨后穩(wěn)定在110/70 mmHg。9月13日病情相對(duì)穩(wěn)定，體溫36.9℃，血壓100～110/65～70 mmHg，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)21.1×109L-1，中性粒細(xì)胞0.89，單核細(xì)胞0.01，淋巴細(xì)胞0.08，異常淋巴細(xì)胞0.02，血小板計(jì)數(shù)35×109L-1。給予5%葡萄糖250 mL+利巴韋林1.0 g靜脈滴注，抗病毒、0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢曲松2.0 g預(yù)防感染等治療。9月14日15：20患者突感寒顫、高熱，體溫高達(dá)40.2℃，經(jīng)對(duì)癥治療3 h后緩解，同時(shí)再次進(jìn)行血、尿培養(yǎng)，結(jié)果48 h均無細(xì)菌生長(zhǎng)。9月15日10：10患者再次寒顫、高熱，體溫39.8℃，急查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.7×109L-1，中性粒細(xì)胞0.88，淋巴細(xì)胞0.12，血小板計(jì)數(shù)16×109L-1。腎功能：BUN 13.39 mmol·L-1，Cr 136.8μmol·L-1。經(jīng)會(huì)診考慮為敗血癥，更換抗生素。9月16日血培養(yǎng)報(bào)告：大腸埃布菌，三代頭孢耐藥。按藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素，病情逐漸穩(wěn)定，體溫降至正常，于2011年9月23日痊愈出院。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

敗血癥是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥的全身性感染綜合征［1］。其中革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素（LPS）能損傷心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)、交感-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、ACTH/內(nèi)腓肽系統(tǒng)等，并可激活各種血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生TNF-α、IL-6、IL-8等多種細(xì)胞因子，以及炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，感染性休克、DIC或多器官功能衰竭（MOF）［1］。臨床主要表現(xiàn)有：急起寒顫、高熱、全身不適、頭痛，肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，脈搏、呼吸加快，可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀及有原發(fā)感染灶或遷徙性病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，而血小板僅DIC時(shí)減少。病原菌培養(yǎng)陽性可明確診斷。腎綜合征出血熱是感染漢坦病毒引起的，首先是病毒直接作用，引起相應(yīng)的病毒血癥，如發(fā)熱、全身酸痛、頭痛、腰痛、眼眶痛等，因其基本病理變化是全身小血管廣泛性損害，其皮膚充血潮紅主要見于顏面、頸、胸部等部位。其次是免疫損傷，導(dǎo)致全身小血管及腎臟損害。

2.2 誤診原因分析

先入為主的思想支配。本例患者在疫區(qū)發(fā)病，有發(fā)熱、頭痛、腰痛等癥狀，查體血壓低，全身未發(fā)現(xiàn)感染灶，瞼結(jié)膜及頸、胸皮膚見充血。入院后前4 d動(dòng)態(tài)觀察，血白細(xì)胞進(jìn)行性上升，血小板進(jìn)行性下降,入院時(shí)尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，所以考慮為腎綜合征出血熱。

2.3 防范誤診措施

為了減少誤診，避免延誤病情，在實(shí)際臨床工作中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）對(duì)以畏寒、發(fā)熱伴頭痛、腰痛、惡心、嘔吐、腹脹等不退癥患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，細(xì)心鑒別。2）動(dòng)態(tài)觀察病情變化，對(duì)一些特點(diǎn)癥狀應(yīng)充分重視。一般腎綜合征出血熱熱退后癥狀還加重，并且熱退后不會(huì)再反復(fù)出現(xiàn)寒顫、高熱。3）對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)仔細(xì)分析、動(dòng)態(tài)檢測(cè)，必要時(shí)可重復(fù)檢測(cè)。如本例患者血培養(yǎng)重新復(fù)查。

［1］楊紹基,任紅.傳染病學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：218-219.