馮 瓊，張 偉，吳 慶

（南昌大學(xué)a.護(hù)理系；b.醫(yī)學(xué)院研究生處；c.第二附屬醫(yī)院骨科，南昌330006）

惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%~50%[1]，而椎體是骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位[2]。轉(zhuǎn)移性病灶通常會出現(xiàn)嚴(yán)重的局部固定性疼痛，并影響日常活動，而轉(zhuǎn)移瘤可導(dǎo)致椎體壓縮性骨折，壓迫脊髓和神經(jīng)根，需要手術(shù)治療。其手術(shù)操作較為復(fù)雜，往往需要結(jié)合脊柱前路和后路手術(shù)來完成椎體切除，并需要置入內(nèi)固定來穩(wěn)定脊柱。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty,PVP）是近幾年發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)，即在影像引導(dǎo)和監(jiān)測下進(jìn)行，經(jīng)皮椎體穿刺注入骨水泥，達(dá)到止痛、增加椎體強度、防止脊柱塌陷、預(yù)防癱瘓、抑制腫瘤生長的作用。PVP為生存時間不長的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者提供了一種創(chuàng)傷性較小、預(yù)后恢復(fù)時間較短的治療方法[3]，且不影響放療和化療。2007年1月至2010年12月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科采取PVP治療10例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將圍術(shù)期的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者，男8例，女2例；年齡45～72歲，平均53.2歲。全部病例經(jīng)X線、CT或MRI證實為脊椎溶骨性轉(zhuǎn)移癌，其中單椎體4例，2個或以上椎體6例；胸椎1例，腰椎3例，胸椎合并腰椎3例，腰椎合并骶椎3例。原發(fā)腫瘤為前列腺癌6例，肺癌3例，乳腺癌1例。4例原發(fā)腫瘤已切除，合并脊椎外轉(zhuǎn)移3例。術(shù)前10例患者均有不同程度的腰背疼痛癥狀，其中5例有神經(jīng)根損傷癥狀，3例僅有下肢麻木，2例下肢肌力下降。術(shù)前椎體壓縮≤1/3者4例，>1/3和≤2/3者5例，>2/3者1例。

1.2 手術(shù)方法

依據(jù)患者全身狀況及要求，5例選擇全身麻醉，5例選擇局部麻醉，均取俯臥位，C-arm X線機透視定位，調(diào)整球管以病椎為中心，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點皮膚做一約2 mm小切口。穿刺針插入椎體約2 mm，取出針芯，插入手術(shù)套管，使手術(shù)套管緊貼椎弓根。將鉆頭經(jīng)套管置入通道，其與椎體前壁的距離至少為3mm。針頭進(jìn)入椎體前1／3后，行椎體造影，觀察造影劑彌散的范圍、有無大的動靜脈瘺及血流流速。有較大動靜脈瘺者，先用明膠海綿堵塞瘺口，復(fù)查造影示封堵滿意后，調(diào)制骨水泥，待其開始凝固時通過套管推入骨水泥，注意防止骨水泥溢入靜脈和椎管，X線機觀察確認(rèn)椎體被骨水泥充滿后，抽出套管，觀察10min,生命體征穩(wěn)定后，完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d。

1.3 結(jié)果

10例患者均順利完成穿刺及骨水泥注射，在術(shù)后4～12 h內(nèi)疼痛有不同程度的緩解，住院期間未見護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能。行心功能、肺功能的相關(guān)檢查。同時完善CT、MRI檢查，術(shù)前12 h開始禁食、禁水，并行清潔灌腸，術(shù)晨留置尿管。

2.1.2 心理護(hù)理

配合醫(yī)生以適當(dāng)?shù)姆绞綄⑹中g(shù)目的、意義及注意事項、可能發(fā)生的不良反應(yīng)告訴患者；部分患者認(rèn)為手術(shù)也不能徹底治療腫瘤而產(chǎn)生絕望心理，而有的患者對治療過程、治療反應(yīng)、治療效果存在恐懼、緊張心理。根據(jù)患者不同情況，采用不同方法了解其恐懼、焦慮的原因，并作針對性的解釋和心理疏導(dǎo)；同時讓患者家屬和朋友做好配合工作。

2.1.3 體位訓(xùn)練

術(shù)前3 d讓患者開始進(jìn)行俯臥位和腰部過伸位訓(xùn)練。方法：頭偏向一側(cè)，胸下及骨盆下各置一海綿枕頭使腹部懸空，利于呼吸。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)，維持時間從5 min逐步增加到30 min，以適應(yīng)術(shù)中體位需要。本組未發(fā)生患者因不能耐受體位而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.1.4 疼痛護(hù)理

椎體轉(zhuǎn)移瘤的首發(fā)和主要癥狀是疼痛，而且常常是原發(fā)腫瘤的晚期，所以患者常帶有消極的情緒。通過鼓勵患者集中注意力聽音樂、閱讀、看電視以及聊天等心理治療緩解患者的疼痛。由于腫瘤侵犯椎體，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，極易使患者在體位不當(dāng)時發(fā)生骨折，因此平時應(yīng)注意保護(hù)患者，避免摔傷、扭傷，特別是上下床時，一定要保持正確的體位，禁止扭、拖、拽等動作，防止發(fā)生骨折，造成進(jìn)一步損傷。

2.1.5 飲食護(hù)理

椎體轉(zhuǎn)移瘤患者由于疾病的折磨和腫瘤本身的消耗，多數(shù)體質(zhì)較差，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，因此合理的飲食對患者尤其重要。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，注意調(diào)配食物的色香味，提高患者的食欲，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而提高患者的抵抗力和對手術(shù)的耐受性。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 手術(shù)體位

患者入手術(shù)室后，在上肢建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。協(xié)助手術(shù)者安置體位，將患者俯臥于手術(shù)床，腋下及胸部墊軟枕，腹部懸空，雙小腿上抬，墊20 cm左右厚的軟枕；男性患者在恥骨聯(lián)合處墊一薄軟枕，防止壓傷會陰部。局部麻醉患者頭自然偏向一側(cè)，全身麻醉患者頭置于頭架上，并加強眼睛、面部及軀體受壓部位的保護(hù)。

2.2.2 病情觀察

1）生命體征：觀察呼吸、血壓、心率、心律、面色等，尤其是體質(zhì)虛弱的清醒患者，防止意外發(fā)生。2）并發(fā)癥：PVP的技術(shù)要求很高，操作時稍有不慎，便可發(fā)生骨水泥向硬膜外椎間孔滲漏，壓迫脊髓、神經(jīng)，這時需立即減壓，所以要密切觀察患者雙下肢感覺、運動功能及足趾活動度；骨水泥微粒進(jìn)入靜脈可能會發(fā)生肺栓塞，骨水泥的注射應(yīng)在透視機的監(jiān)視下進(jìn)行，觀察骨水泥的分布情況及患者是否有突發(fā)胸痛、青紫、呼吸急促、呼吸困難等，如有以上癥狀，立即報告手術(shù)者，停止注射；由于骨水泥的聚合放熱可引起體溫升高和一過性疼痛加強，可遵醫(yī)囑給予對癥處理；在注入骨水泥的即刻，收縮壓和舒張壓下降劇烈，在較低水平維持約5min，心率加快，國內(nèi)外有關(guān)于骨水泥導(dǎo)致心搏驟停的報道[4]，因此，嚴(yán)密監(jiān)測與維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定是手術(shù)安全的保障。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征

術(shù)后6 h維持心電監(jiān)測，注意患者的神志情況，警惕肺栓塞的發(fā)生。

2.3.2 手術(shù)部位

部位用創(chuàng)可貼外敷，注意觀察穿刺局部有無滲血滲液，如有滲透及時更換創(chuàng)可貼，同時適當(dāng)延長仰臥位時間，以達(dá)壓迫止血。

2.3.3 手術(shù)后的體位

術(shù)后1 h嚴(yán)格仰臥位，因為含甲基丙烯甲脂（PMMA）的骨水泥90% 在術(shù)后1 h內(nèi)達(dá)最大強度，仰臥位有利于注入椎體內(nèi)的骨水泥進(jìn)行聚和反應(yīng)至完全硬化，達(dá)到最大強度，減少并發(fā)癥及穿刺部位出血。1 h后可平臥與側(cè)臥交替。

2.3.4 脊髓神經(jīng)功能

注意觀察患者的雙下肢感覺和運動情況，如出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛、活動障礙等為骨水泥進(jìn)入椎管或椎間孔而導(dǎo)致的神經(jīng)痛或脊髓壓迫癥狀。發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)及時匯報給醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予皮質(zhì)類固醇，必要時協(xié)助做好椎體減壓術(shù)的準(zhǔn)備。

2.3.5 指導(dǎo)功能鍛煉

術(shù)后6 h根據(jù)患者的疼痛情況指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢全關(guān)節(jié)范圍活動及腰背肌鍛煉。術(shù)后1 d可下床活動，但禁忌彎腰。3個月內(nèi)禁止彎腰活動、負(fù)重。訓(xùn)練以主動為主、被動為輔。練習(xí)時密切觀察患者面色、脈搏，防止體位性低血壓和運動量過大而引起的虛脫。

3 討論

PVP是一項新的微創(chuàng)手術(shù)，能有效地緩解椎體腫瘤所引起的疼痛、椎體破壞等，重建和加固被破壞的椎體，防止截癱等危險因素的發(fā)生，其鎮(zhèn)痛的有效率為75%~100%[5]。本組患者在術(shù)后4~12 h內(nèi)疼痛得到明顯緩解或消失，疼痛緩解的機制尚不完全清楚，微小骨折的復(fù)位和穩(wěn)固是主要因素，在有限的病灶內(nèi)注入骨水泥使腫瘤組織缺血也起著作用，化學(xué)效應(yīng)（PMMA單體的細(xì)胞毒作用）和骨水泥釋放的熱效應(yīng)可以破壞神經(jīng)末梢，均可起到緩解疼痛的作用[3]，即使沒有徹底治療，骨水泥可以使其附近的腫瘤組織發(fā)生壞死。

與外科手術(shù)相比，PVP創(chuàng)傷小，對提高椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的生活質(zhì)量有重要意義。但PVP很可能破壞椎弓根，造成脊髓和神經(jīng)根損傷。骨水泥進(jìn)入椎管或椎間孔，或滲漏到血管可引起肺栓塞等并發(fā)癥，因此對醫(yī)院設(shè)備條件和技術(shù)人員水平要求較高，手術(shù)前后合理的護(hù)理是保證治療成功的關(guān)鍵。心理護(hù)理對晚期癌癥患者的支持非常重要，對生命體征和脊髓神經(jīng)癥狀的觀察是及時識別和處理并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組10例患者中無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)一步說明精心合理的圍術(shù)期護(hù)理是保證成功治療的關(guān)鍵。

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