林建文

（江西省樟樹市人民醫(yī)院 樟樹 331200）

腎外傷36例診斷與治療分析

林建文

（江西省樟樹市人民醫(yī)院 樟樹 331200）

腎外傷；診斷；治療；分析

近年來，隨著交通或工業(yè)事故增多，腎外傷有明顯增多趨勢。我院從2005年8月～2010年12月共收治腎外傷患者36例，現(xiàn)將診斷治療情況作一總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男29例，女7例，年齡4～76歲，平均年齡32.4歲；左腎25例，右腎11例；就診時間傷后0.5～24 h，平均8.5 h；輕中度腎損傷31例，重度腎損傷（全層裂傷、粉碎傷）5例。致傷原因為車禍、墜傷、跌打傷，全組均為閉合性損傷。合并傷4例，其中肝破裂1例，脾破裂2例，骨折1例。臨床表現(xiàn)為血尿、腰腹部脹痛、低血容量休克為主，并發(fā)腹腔實質(zhì)臟器損傷者以失血性休克為主，并發(fā)骨折者具有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。全組均有血尿，其中肉眼血尿31例，鏡下血尿5例，發(fā)生休克3例。

1.2 檢查和治療方法 本組B超檢查23例，發(fā)現(xiàn)腎周積液18例，其中腎實質(zhì)碎裂傷3例，而經(jīng)CT檢查16例均及時確診并分類。保守治療31例成功30例，繼發(fā)出血1例，行手術(shù)切除患腎；手術(shù)治療5例，全部行腎切除。對并發(fā)其他器官損傷的4例患者給予相應(yīng)的治療，其中肝修補1例，脾切除2例，對1例骨折患者進(jìn)行了相應(yīng)治療。

1.3 結(jié)果 36例全部痊愈出院，23例隨訪3～4年，血壓、腎功能、尿常規(guī)均正常，15例B超檢查腎未見異常改變。

2 討論

2.1 腎外傷的診斷 腎外傷是泌尿系統(tǒng)損傷中很常見的一種，僅次于尿道損傷而居第二[1]。目前國內(nèi)腎外傷分為輕度傷（挫傷、小裂傷）、中度傷（裂傷）、重度傷（碎裂傷及腎蒂傷）三類。而美國創(chuàng)傷外科協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)將腎外傷分5級：Ⅰ級，腎挫傷或包膜下血腫；Ⅱ級，腎周圍血腫局限在腹膜后或腎皮質(zhì)裂傷小于1.0 cm，無尿外滲；Ⅲ級，腎皮質(zhì)裂傷大于1.0 cm，無尿外滲；Ⅳ級，腎實質(zhì)裂傷超過皮髓交界處，并進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎段動靜脈損傷；Ⅴ級，腎碎裂傷，腎蒂撕裂，腎動脈血栓形成[2]。筆者認(rèn)為，根據(jù)外傷病史，腎區(qū)疼痛、壓痛或腫塊，尿常規(guī)有無血尿及血尿程度，即可初步診斷腎外傷，B超、CT及腹腔穿刺對明確腎損傷的程度和分類有重要意義。其中B超可對腎損傷的形態(tài)改變和后腹膜有無積液作準(zhǔn)確的診斷，而且快捷方便，可反復(fù)檢查，適合急診腎外傷的篩選。CT增強掃描對腎損傷程度的判斷準(zhǔn)確，可確定血腫、外滲的范圍及腎組織損傷的程度，現(xiàn)已成為腎外傷診斷的最重要手段，資料報道CT對腎損傷定性診斷率達(dá)100%，優(yōu)于IVU和B超[3]。本組CT對腎外傷的檢出率為100%。所以B超、CT聯(lián)合檢查對腎損傷的診斷及進(jìn)一步治療，具有指導(dǎo)意義。

2.2 腎外傷的治療 由于腎外傷的類型、程度不同，故治療方法也不相同，但總的治療原則是：首先保全患者的生命，其次是最大限度地保留腎組織。目前認(rèn)為對腎挫傷、輕微腎裂傷和腎包膜下中等患者宜采用非手術(shù)治療，囑患者絕對臥床休息2周，積極給予抗休克、補液、止血鎮(zhèn)靜等對癥處理，留置導(dǎo)尿，應(yīng)用廣譜抗生素，防治腎周感染，保持大便通暢，防止因咳嗽、大便干燥等因素引起腹壓增加，而導(dǎo)致繼發(fā)性腎出血發(fā)生；每日定時測血壓、脈搏、觀察生命體征變化，觀察尿液顏色及量的變化，觀察腹部體征變化，多飲水。這樣，絕大多數(shù)患者能夠痊愈。在治療觀察中如出現(xiàn)：（1）持續(xù)大量血尿；（2）腰部血腫包塊增大伴有出血性休克，經(jīng)輸血等治療措施不能糾正或血壓回升后短期又復(fù)出現(xiàn)休克；B超和CT檢查提示重度腎碎傷及腎蒂損傷；（3）腹穿抽出不凝固血液，疑伴有腹內(nèi)臟器損傷者，應(yīng)急診手術(shù)探查。在有條件的情況下，盡可能保留腎臟，但行腎部分切除或修補術(shù)風(fēng)險大、手術(shù)時間長、合并癥多。我院收治的嚴(yán)重腎損傷大多有合并傷，失血性休克嚴(yán)重，急診手術(shù)以探腹、止血搶救生命為手術(shù)目的，故對嚴(yán)重腎外傷，我科均行腎臟切除手術(shù)。我們認(rèn)為及時準(zhǔn)確評估腎損傷及合并傷的程度，嚴(yán)格掌握手術(shù)治療和非手術(shù)治療指征是處理腎損傷的關(guān)鍵。治療應(yīng)先搶救生命，手術(shù)應(yīng)最大限度地保留腎組織。

[1]包爾敦,凌桂明,謝桐.閉合性腎外傷48例臨床治療分析[J].上海醫(yī)學(xué),1996,19(7):420

[2]坦納格胡（Tanagho EA）.史密斯普通泌尿外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2001.334-337

[3]楊紅亙,劉鑒光,曾憲儉,等.171例腎損傷診斷治療體會[J].中華泌尿外科雜志,1996,17(6):353-355

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10.3969/j.issn.1671-4040.2012.01.044

2011-10-27）