胡棟才 胡清泉

（1江西護理職業(yè)技術學院附屬門診部 南昌333006；2南昌大學第一附屬醫(yī)院 江西南昌330006）

燒傷是一種常見的災害性疾病。大面積深度燒傷由于愈后瘢痕增生常常造成患者終身殘廢，如何使燒傷患者最大限度地減少瘢痕生長，保住患者肢體功能，一直是燒傷臨床醫(yī)師思考和希望解決的問題[1]?，F(xiàn)在，原位培植干細胞復制皮膚技術已在我國獲得成功，較好地解決了這一難題。本文中，筆者回顧性總結了采用“皮膚器官原位再生復原技術”治療各種程度燒傷患者1 290例，取得了較好的臨床效果，供同道參考。

1 對象及方法

1.1 臨床資料 筆者于2000～2010年在全國各地會診，收集了符合要求的1 290例病例資料。其中男956例，女性334例；年齡14～78歲，平均年齡29.6歲；燒傷嚴重度：輕度燒傷230例，中度燒傷682例，重度燒傷266例，特重度燒傷112例；有淺二度創(chuàng)面1 266例，有深Ⅱ度創(chuàng)面1 276例，有淺Ⅲ度創(chuàng)面756例，有深Ⅲ度創(chuàng)面126例。以上診斷標準參考中國燒傷治療大全[2]。

1.2 治療方法 規(guī)范應用“皮膚器官原位再生復原技術”治療，包括創(chuàng)面的局部處理和全身性燒傷再生醫(yī)學療法（BRT）的系統(tǒng)治療[3]。其基本治療原則是最大限度地保留殘存于創(chuàng)基且具有活力的組織細胞，使那些間生態(tài)組織在生理的濕潤環(huán)境下復蘇，為創(chuàng)面的再生修復創(chuàng)造條件。

1.2.1 創(chuàng)面液化期的技術實施方法 MEBO（美寶濕潤燒傷膏）在燒傷創(chuàng)面所發(fā)生的諸多生物化學反應，使壞死的皮膚組織顆粒形成液態(tài)混合物，通過MEBT（燒傷濕潤暴露療法）的局部創(chuàng)面換藥技術，使壞死的皮膚組織在無損傷的情況下清除，保證創(chuàng)面的皮膚再生修復是燒傷皮膚再生技術的重要步驟。臨床實踐證明，在壞死組織液化排除后，創(chuàng)面的表面所形成的一層透明膜類似于角膜的纖維隔離膜，保護好這層薄膜對創(chuàng)面的生理性愈合至關重要。創(chuàng)面壞死組織的液化表現(xiàn)不同于創(chuàng)面感染，感染是指尚存有生機的組織在致病菌的作用下產(chǎn)生炎癥反應并導致化膿的過程，其特點是局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙。而液化是在MEBO作用下使已壞死的上皮組織逐漸由固態(tài)轉化為液態(tài)的自然演變過程，它不需細菌參與，為無損傷的排除過程，其臨床表現(xiàn)是在創(chuàng)面上形成一層乳白色或乳黃色均勻細膩的半流體的液化物，通過換藥時的操作無損傷地清除。

1.2.2 換藥技術原則 （1）早期用藥：在傷后4 h以內(nèi)用藥最佳，目的是搶救燒傷創(chuàng)面的瘀滯帶組織，防止創(chuàng)面發(fā)生進行性壞死，保證療效。（2）全程用藥：在治療過程中不間斷用藥，不能中途改用其它療法和其它藥物，禁用干燥、收斂類藥物，也不用消毒劑直接涂于創(chuàng)面，更不要用水劑清洗創(chuàng)面。（3）規(guī)范創(chuàng)面換藥技術：創(chuàng)面液化物必須每4小時左右清除一次，在清除過程中要作到不使病人疼痛、不宜出血和不損傷正常組織為原則，關鍵是保護好貼覆于創(chuàng)面的纖維隔離膜，以“三不原則”保證創(chuàng)面生理性再生修復。（4）創(chuàng)面處理：一是要做到“三個及時”，即及時清理液化物、及時清理壞死組織、及時供藥；二是要達到“三不積留”，即創(chuàng)面上不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO藥膏。但應指出，MEBO/MEBT的作用機制和臨床療效的發(fā)揮，必須正確和規(guī)范地應用皮膚再生醫(yī)療技術的前提下方可以完成，包括創(chuàng)面的局部處理和全身性燒傷再生醫(yī)學療法的系統(tǒng)治療。尤其是治療大面積燒傷患者同時要進行積極的休克期復蘇、支持療法、維持內(nèi)環(huán)境平衡、保護重要器官功能、合理使用抗菌藥物等全身系統(tǒng)治療，遵循以上原則是必要的，除保證創(chuàng)面盡快愈合外，還直接關系到全身情況的變化和恢復，減少創(chuàng)面細菌數(shù)量和壞死組織所產(chǎn)生的炎性介質及毒素的吸收，會有效地改善全身情況，減輕全身中毒癥狀，有利于休克期復蘇、維持內(nèi)環(huán)境平衡、保護重要器官功能，有利于支持療法和抗菌藥物作用的更好發(fā)揮。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

2 結果

1 290例樣本病例中，淺Ⅱ度創(chuàng)面10 d無瘢痕再生復原愈合實現(xiàn)率為100%；深Ⅱ度創(chuàng)面，20 d無瘢痕再生愈合實現(xiàn)率為98.98%；淺Ⅲ度創(chuàng)面40 d無瘢痕再生愈合實現(xiàn)率為95.90%；深Ⅲ度創(chuàng)面60 d無瘢痕或淺瘢痕再生愈合實現(xiàn)率為65.87%；配合微粒皮種植或網(wǎng)狀皮移植可達100%再生愈合，無明顯殘廢。傷后及時治療與否、燒傷嚴重程度、年齡及患者原有健康狀況對療效均有影響，得到BRT治療愈早、燒傷嚴重程度愈輕、年齡愈小和愈健康者效果愈好。

3 典型病例

3.1 病例1 患者顧某，男。入院診斷：深度燒傷92%TBSA，其中Ⅰ度4%、淺Ⅱ度27%、深Ⅱ度45%、淺Ⅲ度18%、深Ⅲ度2%；同時伴休克、吸入性損傷。經(jīng)規(guī)范使用燒傷再生醫(yī)療新技術治療，病人休克期渡過平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，于傷后38 d全部治愈。其創(chuàng)面愈合時間：Ⅰ度創(chuàng)面：3 d；淺Ⅱ度創(chuàng)面：7 d；深Ⅱ度創(chuàng)面：23 d；淺Ⅲ度創(chuàng)面：36 d；深Ⅲ度創(chuàng)面：38 d。淺Ⅱ度創(chuàng)面輕度色素改變，深Ⅱ度創(chuàng)面無瘢痕愈合，淺Ⅲ度創(chuàng)面有表淺瘢痕、深Ⅲ度創(chuàng)面有較明顯瘢痕。經(jīng)康復治療（水療、體療配合藥物治療等），傷后2個月基本恢復正常生活和工作能力，傷后5個月無功能障礙，完全恢復正常生活和工作能力。

3.2 病例2 患者羅某，男，45歲。入院診斷：極重度燒傷92%TBSA，其中淺Ⅱ度45%，深Ⅱ度淺型47%，并發(fā)中度吸入性損傷。致傷原因：火藥爆炸傷。全程應用皮膚原位再生復原技術治療36 d，患者無功能障礙、生活完全自理出院。其中愈合時間：淺Ⅱ度7 d，深Ⅱ度淺型16 d。經(jīng)半年防疤治療，2年隨訪，無疤痕增生，生活工作正常。

3.3 病例3 何某，男，34歲。入院診斷：極重度燒傷TBSA96%，其中深Ⅱ度淺型7%，深Ⅱ度深型59%，Ⅲ度淺型5%，Ⅲ度深型25%。致傷原因：瓦斯爆炸傷。并發(fā)癥：（1）中度吸入性損傷，（2）創(chuàng)傷性濕肺，（3）胸腔積液，（4）心包積液。 住院天數(shù) 79 d。傷后全程使用皮膚原位再生復原醫(yī)療技術。植皮面積：2%。創(chuàng)面愈合時間：深Ⅱ度淺型18 d，深Ⅱ度深型26 d，Ⅲ度淺型44 d，Ⅲ度深型68 d。創(chuàng)面愈合后情況：愈后皮膚彈性好，無肢體功能障礙，無關節(jié)攣縮，無殘廢，能正常工作和生活。Ⅲ度淺型、Ⅲ度深型部分皮膚有軟而簿疤痕，有彈性，給予微波導入美寶疤痕平及彈性繃帶加壓包扎行防瘢治療。半年后隨訪，患者皮膚有少量軟薄疤痕，無功能障礙。

4 討論

4.1 結果分析 本研究結果表明：潛能再生細胞理論和原位干細胞培植再生修復技術是燒傷皮膚再生療法的理論基礎和實用醫(yī)療技術。嚴格實施皮膚再生醫(yī)療技術的操作程序和規(guī)范的治療方法，對燒傷創(chuàng)面愈合有明顯促進作用，能使深度燒傷創(chuàng)面達到生理性再生愈合。

4.2 技術要點 在20世紀末中國徐榮祥教授發(fā)明創(chuàng)立了再生復原醫(yī)療技術，從根本上解決了燒傷創(chuàng)面治療的四大難題(疼痛、進行性壞死、感染和瘢痕愈合)，使受損創(chuàng)面達到無殘廢愈合，還燒傷、創(chuàng)傷、潰瘍患者一個完美身軀和健康的生活。再生醫(yī)療技術（MEBT/MEBO）主要包含了以下五個方面的內(nèi)容：（1）以對受損神經(jīng)末梢的微觀保護及解除汗毛立毛肌痙攣為治療焦點，減輕和解除燒傷疼痛；（2）以專門研制的框架劑型產(chǎn)品美寶濕潤燒傷膏和美寶創(chuàng)瘍貼在創(chuàng)面上溫化，吸收殘留在創(chuàng)面上的余熱，阻止和解除繼續(xù)的物理性熱損傷；（3）以無損傷性的液化方式，在殘存成活組織再生反應之時，排除壞死層皮膚；（4）以創(chuàng)造創(chuàng)面的生理濕潤環(huán)境，保障殘存皮膚組織向生理方向修復；（5）以順應組織學再生方式，通過原位培植干細胞，實現(xiàn)受損皮膚的生理性愈合復原[4]。

“皮膚器官原位再生復原技術”是以徐榮祥教授創(chuàng)建的組織器官原位再生醫(yī)學為理論基礎，它是徐榮祥教授帶領的科研、臨床技術團隊廣大專業(yè)人員在20多年的臨床實踐和基礎實驗研究中創(chuàng)立并應用于臨床的新技術。為了驗證“皮膚器官原位再生復原技術”在人體應用中的效果，了解在實際應用中人體皮膚原位再生復原的規(guī)律，觀察其治療深度燒傷創(chuàng)面的臨床實際效果，其中重點是對于深Ⅱ度和淺Ⅲ度燒傷創(chuàng)面病變生理性原位復原無瘢痕愈合的效果，進行臨床觀察和評價。

4.3 燒傷創(chuàng)面的皮膚原位再生修復條件 燒傷創(chuàng)面皮膚的原位再生修復需要具備三個條件：一是燒傷創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境的形成；二是原位培養(yǎng)皮膚角蛋白19型干細胞的再生物質和組織學基礎；三是規(guī)范的皮膚再生醫(yī)療技術，保證創(chuàng)面皮膚的原位再生修復。

4.4 原位培植干細胞復制皮膚的技術難點 要使深度燒傷像淺度燒傷那樣實現(xiàn)原位干細胞復制皮膚，其技術難點至少有兩個。一是真皮及皮下組織中沒有現(xiàn)成的干細胞，需要從毛囊、汗腺及脂肪隔的間充質細胞中轉化產(chǎn)生。根據(jù)細胞周期調(diào)控原理，讓一種細胞轉化為另一種細胞必須先有一種物質啟動它。二是間充質細胞轉化成干細胞后，還得再經(jīng)過多次分裂、分化、增殖，并在原位進行不同組織干細胞的鏈接和不同組織之間的胚胎式組合，最終完成全層皮膚器官的原位復制[5]。這個過程要比單純的生理性固有干細胞的轉化過程復雜得多。其中最重要的一點就是僅靠幾次分裂遠不能達此目的，需要連續(xù)不斷地分裂、增殖。由此看來，原位干細胞的轉化、鏈接和組織組合過程也需要一種物質不斷地進行催化，否則會途中夭折。

4.5 燒傷創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境的形成 在應用燒傷皮膚再生療法使燒傷創(chuàng)面壞死組織液化排除的過程中，創(chuàng)面已經(jīng)形成了生理濕潤環(huán)境。壞死組織液化排除基本完成之后，在創(chuàng)面的表面形成一層透明膜，它類似于角膜的纖維隔離膜。這層膜的存在是證明燒傷創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境形成的標志，也是原位干細胞再生皮膚組織器官的生命保護膜，保護好纖維隔離膜是燒傷創(chuàng)面皮膚生理再生修復的保證。實驗證明，具有MEBO和纖維隔離膜保護的燒傷創(chuàng)面，組織水分蒸發(fā)量與正常皮膚相近似，說明它替代了正常皮膚組織的保護和呼吸功能，既不出現(xiàn)因創(chuàng)面干燥暴露而發(fā)生的大量水分丟失，也不發(fā)生象凡士林完全封閉創(chuàng)面所造成的組織窒息和浸漬。

4.5.1 纖維隔離膜的成分與形成 MEBO與燒傷創(chuàng)面滲出物的相容性較強，在創(chuàng)面壞死組織液化過程中所形成的纖維隔離膜，其成分為MEBO促使壞死組織液化過程中，經(jīng)系列生化反應所產(chǎn)生的酯類物質和創(chuàng)面滲出血漿蛋白形成的酯蛋白結合物。該膜緊密貼覆于創(chuàng)面表層，保持創(chuàng)面的生理濕潤環(huán)境，實現(xiàn)創(chuàng)面再生修復。然而，只有規(guī)范地應用BRT/MEBO方能在創(chuàng)面上形成纖維隔離膜。

4.5.2 纖維隔離膜的特性與功能 由于纖維隔離膜由特殊成分組成，使其具有“半透膜”的特性與功能。該膜形成于創(chuàng)面與MEBO之間，能使隔離膜兩側的水相（創(chuàng)面組織）和油相（MEBO）之間形成滲透遞度，使各種物質成分以離子對流方式發(fā)生交換，創(chuàng)面的代謝產(chǎn)物可通過滲透作用排泄到隔離膜的外表層。同理，MEBO中的營養(yǎng)成分和具有生物活性的藥物成分，也會通過隔離膜滲透到創(chuàng)面深層，充分發(fā)揮其促進皮膚組織再生修復的生理和藥理作用。

4.5.3 纖維隔離膜的臨床意義 燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生修復的全過程是在纖維隔離膜的保護下和規(guī)范應用MEBO-BRT完成的，只有在纖維隔離膜存在的狀態(tài)下，創(chuàng)面深層的微循環(huán)結構才能以生理的毛細血管樹的架構形態(tài)再生，以保障為原位干細胞再生形成的原始皮膚胚胎基和皮島輸送營養(yǎng)，使其發(fā)育擴展愈合創(chuàng)面。所以，在創(chuàng)面換藥、清理等操作中要特別注意保護好纖維隔離膜的完整性，以持續(xù)供藥方式始終保持創(chuàng)面的生理濕潤狀態(tài)，切忌干燥或浸漬。這也是堅持“三不損傷”、“三不積留”原則治療與護理創(chuàng)面的原由所在。

[1]黃新凡.原位干細胞醫(yī)學在國際燒傷治療中成為主流-第十九屆夏威夷國際燒傷會議紀實[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2002,14(2):封二

[2]徐榮祥.中國燒傷治療大全 [M].北京:中國科學技術出版社,2008.85-86

[3]曹衛(wèi)紅,張曉芬,楊志祥,等.急性放射性皮膚燒傷創(chuàng)面炎癥反應的變化及其機制探討[J].感染、炎癥、修復,2005,6(1):18-20

[4]胡棟才.論大面積燒傷感染期的診治特點[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2008,20(2):101-105

[5]胡棟才,趙賢忠,蘇開新,等.燒傷皮膚再生療法救治嚴重燒傷的治療要點-附110例病例總結和典型病例介紹[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2006,18(1):35-40