劉 寧，陳榮春，鐘紅發(fā)

（贛州市人民醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000）

脛骨骨折在日常生活中較為常見(jiàn)，但由于脛前區(qū)軟組織較少，如使用不恰當(dāng)方法行脛骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后感染及鋼板外露可能性較大，如何盡早的控制感染并使用軟組織覆蓋鋼板外露是治療脛骨骨折術(shù)后鋼板外露的重點(diǎn)。封閉負(fù)壓吸引技術(shù)（VSD）于 1993 年由 W.Fleischmann 等[1]發(fā)明，并廣泛地應(yīng)用于臨床，實(shí)踐證明其可有效地控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)局部肉芽組織形成[2]。2009年6月至2012年1月，贛州市人民醫(yī)院骨科對(duì)12例脛骨骨折術(shù)后鋼板外露患者早期使用VSD技術(shù)聯(lián)合帶蒂皮瓣修復(fù)，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科住院治療的脛骨骨折術(shù)后鋼板外露患者12例（均由外院轉(zhuǎn)入），男9例，女3例，年齡25～59歲，平均45.5歲。致傷原因：車禍傷6例，重物砸傷3例，高處墜落傷3例。其中閉合性骨折8例，開(kāi)放性骨折4例；受傷至行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均5.4 d。鋼板放置于脛骨外側(cè)11例，放置于脛骨內(nèi)側(cè)1例。術(shù)后皮膚缺損鋼板外露面積為4.5 cm×3.0 cm～10.0 cm×4.5 cm，鋼板外露致二期行VSD手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面時(shí)間4～20 d，平均10 d。

1.2 主要材料及功能

均使用一次性負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料（廣州宏匯醫(yī)療器械科技有限公司），其護(hù)創(chuàng)材料成分主要為水化聚乙烯醇，半透明材料為聚氨甲酸乙脂薄膜。功能：1）具有雙套雙頭結(jié)構(gòu)，沖洗管可以獨(dú)立置于創(chuàng)面；2）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的沖洗接口，可以靜脈輸液樣持續(xù)沖洗；3）并根據(jù)病情調(diào)整沖洗方案及藥物；4）創(chuàng)面沖洗和負(fù)壓吸引同時(shí)進(jìn)行，互相獨(dú)立，相輔相成。

1.3 治療方法

1.3.1 一期VSD處理創(chuàng)面

患者入院后取創(chuàng)面標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并盡早一期行VSD。術(shù)中行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除局部壞死及病變組織，使用75%乙醇清洗創(chuàng)緣并擦干，根據(jù)創(chuàng)面大小修剪負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料，將護(hù)創(chuàng)材料覆蓋于創(chuàng)面，與正常皮膚組織縫合，并使用聚氨脂薄膜包裹護(hù)創(chuàng)材料，薄膜周緣應(yīng)超過(guò)創(chuàng)面周緣5 cm，以防術(shù)后漏氣。術(shù)后進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力值設(shè)置為-0.017～-0.060 mPa，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素行創(chuàng)面沖洗。

1.3.2 二期皮瓣修復(fù)

一期手術(shù)術(shù)后5～7 d，行二期帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)，根據(jù)脛骨鋼板外露大小及部位，選用不同的帶蒂皮瓣修復(fù)。如創(chuàng)面較小，多使用局部筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；如鋼板外露面較大，并位于脛骨中上1/3及中段處選用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或外側(cè)頭皮瓣修復(fù)；如創(chuàng)面位于脛骨中下1/3處選用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)，取皮處行中厚皮植皮。本研究中6例患者行局部筋膜轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，3例行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭修復(fù)，2例行腓腸肌外側(cè)頭修復(fù)，1例行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)順利，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均12.5月。皮瓣均存活，創(chuàng)面一期閉合，未再次出現(xiàn)鋼板外露、竇道形成及骨髓炎現(xiàn)象。2例患者中厚皮植皮區(qū)部分壞死，在住院期間行換藥保守治療后愈合。住院時(shí)間21～30 d，平均住院時(shí)間24.3 d。

3 討論

脛骨骨折多由小腿受到較大的直接暴力造成，而脛骨前區(qū)皮膚軟組織較少，受傷后小腿軟組織多腫脹明顯，如早期行骨折內(nèi)固定治療將明顯增加鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中有5例患者在傷后5 d行內(nèi)固定手術(shù)，其中2例在傷后2 d行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后傷口即出現(xiàn)紅腫、破潰及鋼板外露。在脛骨開(kāi)放性骨折脛前區(qū)軟組織挫傷較嚴(yán)重情況下，錯(cuò)誤地選擇使用鋼板內(nèi)固定將大大增加了骨折術(shù)后感染、鋼板外露的概率[3]，本研究中4例開(kāi)放性骨折患者，術(shù)前脛骨前區(qū)軟組織挫傷均較重，術(shù)者在軟組織挫傷未明顯修復(fù)的情況下選擇內(nèi)固定手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后感染、皮膚軟組織缺血壞死、鋼板外露。脛骨前內(nèi)側(cè)缺少豐富的軟組織覆蓋，如術(shù)中行切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)，并將鋼板放置于前內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致脛前區(qū)軟組織張力明顯增加，容易造成術(shù)后鋼板外露，本研究中1例患者因行切開(kāi)復(fù)位將鋼板內(nèi)固定于脛骨前內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致術(shù)后鋼板外露。因此筆者建議，如需要將鋼板放置于脛骨前內(nèi)側(cè)，可行脛骨骨折閉合復(fù)位，使用經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)固定[4]。

對(duì)于脛骨骨折術(shù)后感染鋼板外露的情況，有學(xué)者[5]認(rèn)為，鋼板為體外異物，為了積極控制感染，需要將鋼板一期取出，使用外支架固定；因?yàn)殇摪宓募芸兆饔茫黾有⊥热莘e，不利于皮膚軟組織生長(zhǎng)，造成創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合。筆者認(rèn)為，在感染早期行鋼板拆除將增加患者經(jīng)濟(jì)及心理上負(fù)擔(dān)，改為外支架固定將增加術(shù)后釘孔感染機(jī)會(huì)，以及外支架的強(qiáng)度較內(nèi)固定差，將增加骨折端不穩(wěn)定性，造成術(shù)后骨折不愈合或延遲愈合率增加。而早期使用VSD將很好地控制術(shù)后感染，促進(jìn)局部肉芽組織生長(zhǎng)，消除鋼板的架空作用。本研究中12例患者均未取出鋼板，且感染得到控制，二期手術(shù)術(shù)后鋼板均未出現(xiàn)再露現(xiàn)象。

既往控制脛骨骨折術(shù)后感染多使用常規(guī)換藥或行創(chuàng)面沖洗方法，但患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間換藥將增加患者的痛苦及醫(yī)生工作量，并有將急性感染轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥究赡?。VSD具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）能使創(chuàng)面與外界隔絕，防止創(chuàng)面二次醫(yī)源性污染；2）能持續(xù)對(duì)創(chuàng)面吸引，及時(shí)地去除創(chuàng)面污染物；3）使局部血管擴(kuò)張，增加創(chuàng)面血液循環(huán)，消除局部軟組織水腫；4）促進(jìn)新生血管長(zhǎng)入創(chuàng)面，增加局部肉芽組織生長(zhǎng)；5）提高創(chuàng)面的氧分壓，提高免疫力；6）激活多種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；7）VSD在吸出創(chuàng)面滲出物同時(shí)護(hù)創(chuàng)材料同時(shí)內(nèi)陷，及時(shí)消滅創(chuàng)面死腔，進(jìn)一步控制感染；8）縮小創(chuàng)面，減少皮瓣移植面積[6]；本研究中患者使用的負(fù)壓吸引裝置具備有沖洗管，可在創(chuàng)面持續(xù)吸引的同時(shí)進(jìn)行持續(xù)沖洗，能較好地控制感染，并防止吸引管阻塞。12例患者早期使用VSD修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后局部肉芽組織均生長(zhǎng)旺盛，局部無(wú)明顯膿性分泌物滲出，鋼板外露完全或大部分被新鮮肉芽組織覆蓋，鋼板外露情況得到初步控制。

帶蒂皮瓣具有手術(shù)方法簡(jiǎn)單、皮瓣存活率高、術(shù)后容易管理、易于推廣等特點(diǎn)。脛骨骨折術(shù)后鋼板外露面積多較小，可使用局部筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，本組6例患者使用局部筋膜皮瓣修復(fù)后創(chuàng)面一期閉合。而對(duì)于較大創(chuàng)面可使用帶蒂肌皮瓣或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)，多不需要游離皮瓣修復(fù)，本研究中有6例較大面積鋼板外露的患者行腓腸肌皮瓣修復(fù)（5例）和行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)（1例）均獲成功。行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后，取皮處皮膚缺損面積較大，須行中厚皮植皮，但植皮區(qū)域形狀多不規(guī)則，術(shù)中不能較好地對(duì)中厚皮均勻加壓包扎，術(shù)后出現(xiàn)中厚皮部分壞死可能性較大，本研究中2例患者植皮區(qū)出現(xiàn)部分壞死，因此筆者建議，術(shù)中盡可能無(wú)張力縫合術(shù)口，縮小中厚植皮區(qū)，術(shù)后對(duì)植皮區(qū)均勻加壓，防止中厚皮壞死。

由于VSD使用材料較為昂貴，且需要持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指針并結(jié)合所在醫(yī)院的條件進(jìn)行手術(shù)，而對(duì)于一些脛骨骨折術(shù)后嚴(yán)重感染病例，使用VSD效果仍可能較差，需要行鋼板拆除，更改固定方式。

總之，對(duì)于脛骨骨折術(shù)后鋼板外露的病例，早期使用VSD結(jié)合帶蒂皮瓣修復(fù)具有較好地控制感染、有效地修復(fù)創(chuàng)面、減少患者長(zhǎng)期換藥的痛苦及縮短患者住院時(shí)間等特點(diǎn)，具有臨床推廣價(jià)值。

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