鄧攀 蔡文龍 趙強(qiáng)

（陜西中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)研究生 咸陽(yáng)712046）

髕骨骨折為臨床常見(jiàn)多發(fā)損傷，約占全部骨折損傷的10%[1]。其治療方法多，療效亦有差異，容易引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者應(yīng)用空心拉力螺釘張力帶固定髕骨骨折，顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。治療髕骨骨折各種手術(shù)的目的是修復(fù)伸膝裝置，盡可能使骨折解剖復(fù)位，以縮短骨折臨床愈合時(shí)間，確保膝關(guān)節(jié)早期有效康復(fù)鍛煉等。我院于2010年1月～2011年5月采用該法治療24例髕骨骨折，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男14例，女10例；年齡18～60歲，平均39歲；左側(cè)13例，右側(cè)11例；跌跪傷20例，車(chē)禍傷3例，其他傷1例；髕骨RockwoodⅡ型骨折20例，Ⅲ型骨折4例，其中開(kāi)放性骨折1例；手術(shù)時(shí)間為傷后3 h～8 d。

1.2 治療方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉，閉合骨折采用髕前正中縱行切口，顯露骨折斷端，清除關(guān)節(jié)腔及骨折面中凝血塊，對(duì)橫行骨折采用近折端骨折面逆行平行鉆入2根直徑為2 mm的克氏針，自股四頭肌肌腱兩側(cè)穿出，克氏針正位觀位于骨折髕骨近折端中外或中內(nèi)1/3處，側(cè)位觀位于髕骨髓腔中央。將骨折復(fù)位后用骨折復(fù)位鉗臨時(shí)固定，后將克氏針再順行穿入遠(yuǎn)折端，自髕腱兩側(cè)穿出，以2枚合適長(zhǎng)度的直徑4 mm AO空心拉力螺釘順克氏針以此擰入，拔除克氏針導(dǎo)針，用雙股1.2 mm鋼絲穿過(guò)空心釘后于髕前行橫向“8”字形交叉，于空心釘尾部擰緊固定。對(duì)粉碎性骨折，盡量保留股四頭肌在髕骨表面的延續(xù)部，將粉碎骨折塊復(fù)位后用克氏針做臨時(shí)貫穿固定，使粉碎骨折變成上下兩大塊，再同上述橫行骨折一樣，用中空拉力螺釘張力帶固定。所有鋼絲結(jié)建議打在空心螺釘尾端。屈伸膝關(guān)節(jié)，確保骨折縫隙無(wú)異常活動(dòng)后，用可吸收線(xiàn)或肌腱縫合線(xiàn)修補(bǔ)損傷的股四頭肌擴(kuò)張部韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置1根引流管，逐層縫合刀口。術(shù)后均不做外固定，術(shù)后2～3 d拔除引流管，常規(guī)用抗生素4～6 d。48 h傷口無(wú)痛后即可進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3 d行膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，2周后拆線(xiàn)，2～3周后持拐患肢部分負(fù)重行走鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪8～12個(gè)月，平均10個(gè)月。均未發(fā)生刀口感染、髕骨周?chē)浗M織疼痛及滑囊炎等，未出現(xiàn)骨折不愈合和骨折再移位鋼絲松動(dòng)斷裂等情況，骨折平均臨床愈合時(shí)間為8～12周。所有患膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)良好。根據(jù)Bostman[3]評(píng)分，本組優(yōu)19例，良3例，可2例，優(yōu)良率為91.67%。術(shù)后1年均取出內(nèi)固定物。

3 討論

髕骨是身體內(nèi)最大的籽骨，呈前后扁圓狀[4]。髕骨的存在，使伸膝裝置力臂顯著增加，膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)可增加60%的力量，但髕骨骨折超過(guò)2～3 mm移位，關(guān)節(jié)面不平整超過(guò)2 mm，極易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而切除髕骨后伸膝力量將減少30%，因此，我們對(duì)髕骨骨折的治療應(yīng)最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面平滑，給予較牢固內(nèi)固定，行膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。當(dāng)前，臨床上治療髕骨骨折的內(nèi)固定方法中以克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定較多見(jiàn)。但克氏針在髕骨骨折中的應(yīng)用只是做到維持骨折平面，并在屈膝時(shí)承受了一部分髕骨關(guān)節(jié)間的作用力，而骨折塊間并無(wú)加壓作用。成角的克氏針在鋼絲收緊時(shí)，不但不能達(dá)到骨折塊貼合的目的，且克氏針極有可能切割骨折塊。此外，克氏針的滑動(dòng)，甚至脫出都能造成張力帶鋼絲失效，骨折塊再移位等情況。因此，髕骨骨質(zhì)的生物力學(xué)強(qiáng)度對(duì)內(nèi)固定的穩(wěn)定尤其重要[5]。本技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）骨折固定穩(wěn)定性好；（2）它的固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于克氏針，從而更好對(duì)抗了髕骨所產(chǎn)生的屈曲應(yīng)力和分離應(yīng)力[6]；（3）術(shù)后并發(fā)癥少，滑囊炎、骨折分離、固定斷裂、松動(dòng)、滑脫、關(guān)節(jié)面損傷等情況罕見(jiàn)；（4）術(shù)后均不用外固定，以便行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；（5）適應(yīng)于急癥手術(shù)等。缺點(diǎn)：（1）空心拉力釘吃骨量比較大，不太適用于粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折；（2）有螺釘斷裂的隱患（本組24例未發(fā)生螺釘斷裂）；（3）經(jīng)濟(jì)上較克氏針貴?？招睦β葆攺埩?nèi)固定治療髕骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證：橫行髕骨骨折最宜采用空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定；粉碎不太嚴(yán)重的髕骨骨折也可行空心拉力螺釘張力帶內(nèi)固定；但一般粉碎性骨折多采用克氏針張力帶內(nèi)固定，嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折則以環(huán)行鋼絲配合可吸收或不可吸收線(xiàn)縫合固定為宜[7]。

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[3]Bostman O,Kivi1uoto O,Nirhamo J.Comminuted dispiaced fractures of the pate11a[J].Injury,1981,13(3):196

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