王露

（四川省涼山州第一人民醫(yī)院 西昌615000）

腎病綜合征（Nephrotic syndrome，NS）是指由多種疾病和多種病理類型引起的以腎小球的通透性增加伴濾過率下降的一組臨床癥候群。NS典型表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。RNS是一組病因、發(fā)病機制、病理改變相當(dāng)復(fù)雜的免疫反應(yīng)性腎病[1]。眾所周知，白蛋白是血漿蛋白的重要組成成分，是保證人體正常生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，低白蛋白血癥不僅會對NS患者的血脂、凝血及腎功能等造成不利影響，促進高脂血癥和高凝狀態(tài)，增加AS的風(fēng)險性，還會引起水腫及腹水，從而加速腎臟損害[2]。本文主要研究RNS伴低蛋白血癥靜滴白蛋白和血漿對患者尿蛋白、血漿白蛋白、β2-MG及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年10月我院收治住院資料完整的RNS患者64例，其中男43 例，女 21 例，年齡 15～68（37.6±16.7）歲，均符合RNS的診斷標準[3]，均排除各種繼發(fā)性因素腎病綜合征，所有患者均無使用糖皮質(zhì)激素及霉酚酸酯的禁忌證。其中用激素正規(guī)治療初治8～12周無效或僅部分有效者41例；用糖皮質(zhì)激素治療初治8～12周有效，半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以上或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次以上者17例；激素治療過程中頻繁復(fù)發(fā)（半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次，1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次），或糖皮質(zhì)激素依賴者共6例。全部患者晨起中段尿尿蛋白定性（3+～4+），平均尿蛋＞3.5 g/24 h，血清白蛋白均＜30 g/L，有高脂血癥、不同程度水腫。將64例患者隨機分為兩組，每組32例。兩組患者在性別、年齡、病程、血漿白蛋白、尿蛋白、臨床類型等方面比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在休息、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食基礎(chǔ)上，均常規(guī)予強的松（1 mg·kg-1·d-1）加嗎替麥考酚酯膠囊（商品名：賽可平，國藥準字H20052083，0.75 mg，bid）口服，同時配合 ACEI類藥物及抗凝、降脂、抗感染等對癥治療。對照組予人血白蛋白10 g靜滴治療；實驗組予普通冰凍血漿300 mL靜滴治療（1L普通冰凍血漿含白蛋白約36.03 g[4]）；兩組均隔日1次，維持治療1周，靜滴完后均靜推30 mg托拉塞米利尿，用藥1周后兩組對比觀察。比較兩組血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿β2-MG變化及并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差(±S)表示，組間比較采用非配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24 h尿蛋白比較：兩組治療1周后24 h尿蛋白早期均呈上升趨勢（P＜0.05），隨后均開始下降，兩組治療后相比差異無顯著性（P＞0.05）；β2-MG比較：兩組治療后尿β2-MG均升高，與治療前比較差異有顯著性（P＜0.05），兩組治療后相比差異無顯著性（P＞0.05）；血清白蛋白比較：兩組血清白蛋白水平治療后均較治療前稍升高，兩組差異無顯著性（P＞0.05）；治療組呼吸道感染發(fā)生率為18.75%(6/32)，顯著低于對照組的40.62%（13/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

原發(fā)腎病綜合征(PNS)是指原發(fā)病變在腎小球并出現(xiàn)NS臨床表現(xiàn)者。RNS是指PNS中經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后仍頻繁復(fù)發(fā)型、激素依賴型和激素抵抗型的NS[5]，但國外有學(xué)者認為RNS是指用激素和免疫抑制治療6個月仍無效的NS患者[6]。臨床上RNS患者常因低蛋白血癥而導(dǎo)致全身重度浮腫，胃腸道也高度浮腫，常影響進食及口服激素、免疫抑制藥胃腸道的吸收，達不到藥物有效濃度和營養(yǎng)物質(zhì)利用，影響激素的治療效果。目前減輕因低蛋白血癥引起水腫最有效快捷的治療就是靜脈輸入白蛋白或血漿，通過提高膠體滲透壓促進細胞外液回收到血管進而排出體外。

本研究通過對比觀察輸白蛋白和血漿對患者尿蛋白、血漿白蛋白、β2-MG及并發(fā)癥的影響，得出輸白蛋白和血漿均可增加腎小球濾過和腎小管重吸收的負擔(dān)，導(dǎo)致腎小管上皮細胞損傷 (尿β2-MG升高)，腎纖維化形成。因為尿β2-MG是診斷腎小管損傷的敏感指標，其濃度與腎小管間質(zhì)損害密切相關(guān)[7]。另外，無論是輸入血漿或白蛋白均在1～2 d內(nèi)即可經(jīng)腎臟從尿中丟失殆盡，只能維持很短的療效[8]。目前普遍認為感染是NS難以緩解或誘發(fā)的首要因素，由于RNS患者本身存在低蛋白血癥、加上大量免疫球蛋白由尿液中丟失、補體丟失及激素、免疫抑制劑的應(yīng)用，導(dǎo)致免疫功能紊亂，使機體抵抗力下降，容易合并感染，尤以呼吸道感染最常見。本研究輸血漿組呼吸道感染發(fā)生率為18.75%，明顯低于輸白蛋白組的40.62%，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）?？梢娕c輸白蛋白相比，輸血漿能降低感染的發(fā)生率，且血漿價格較便宜，療效與經(jīng)濟之比明顯優(yōu)于白蛋白組。血漿主要由蛋白質(zhì)、凝血因子、離子及水等組成，其主要功能包括補充人體消耗、維持膠體滲透壓、酸堿平衡、抵抗病原微生物及抗凝血[9]。另外，多次輸入血漿，可產(chǎn)生多種抗體，從而增強人體免疫力，中和毒素。本研究結(jié)果也充分證明輸血漿可增強機體免疫力，降低感染發(fā)生率。但輸血存在一定風(fēng)險，甚至可能對患者造成嚴重的危害[10～11]。因此在輸血漿時要密切觀察，積極防治并發(fā)癥，本組無輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，筆者認為除以下條件外輸入白蛋白或血漿實為不智之舉：（1）NS患者有嚴重的全身水腫，而靜脈注射速尿不能誘發(fā)利尿消腫者；（2）使用利尿劑治療后，患者出現(xiàn)血容量不足的臨床表現(xiàn)者。臨床若需糾正低蛋白血癥以減輕重度水腫，以輸血漿為宜。因血漿不僅價格較白蛋白便宜，且能有效降低NS感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]葉任高,楊念生,鄭智華,等.腎小球疾病發(fā)病機制中免疫因素的有關(guān)問題[J].免疫學(xué)雜志,2005,1(5):165

[2]歐三桃,陳明.低白蛋白血癥對腎病綜合征患者病情進展的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2003,9(3):164-166

[3]王成,婁探奇,彭暉,等.來氟米特聯(lián)合潑尼松治療難治性原發(fā)性腎病綜合征的隨機對照試驗[J].中國新藥與臨床雜志,2006,25(12):889

[4]黃藍生,莊文,陳鎮(zhèn)奇,等.新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿與去冷沉淀血漿部分有效成分的對比[J].血栓與止血學(xué),2011,17(4):169-174

[5]陳華,郝錦麗,任靜,等.腎病綜合征患兒頻復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析及預(yù)后[J].實用兒科臨床雜志,2009,24(5):369-371

[6]Saito T.Refractory nephritic syndrome[J].Nippon Rinsho,2004,62(10):1 794

[7]陳夢君,劉曉翠.白蛋白治療腎病綜合征低蛋白血癥對比觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2009,11(13):101

[8]葉任高.中西結(jié)合腎臟病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.216-217

[9]梁弘鋼,欒琳.冷沉淀與血漿在3例術(shù)中出血的療效對比[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(19):256

[10]呂東,元廣偉,于柏生.丙泊酚持續(xù)聯(lián)合小劑量血漿靜脈輸注治療老年破傷風(fēng)1例報告[J].山東醫(yī)藥,2011,51(26):61

[11]Snad1er SG,Yu H,Rassai N.Risks of b1ood transfusion and their prevention[J].C1in Ade Hemato1 Onco1,2003,1(5):307-311