皮 鷹，吳國慶 ，章小穩(wěn)，鐘陽紅

（1.新余市中醫(yī)院內(nèi)科，江西 新余338000；2.江西省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330006）

動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)過程中或術(shù)后6 h內(nèi)如出現(xiàn)靜脈血栓離術(shù)口較遠(yuǎn)，直接將血栓取出就比較困難。筆者應(yīng)用一次性硬膜外麻醉導(dǎo)管注入尿激酶局部溶栓及肝素抗凝的方法，處理前臂動靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)時術(shù)口遠(yuǎn)處新鮮血栓形成的尿毒癥患者13例，均獲得成功，臨床效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2012年1月在新余市中醫(yī)院及江西省中醫(yī)院住院行前臂動靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)的尿毒癥患者13例，男8例，女5例，年齡42～81歲，病程1～2年。原發(fā)?。禾悄虿∧I病6例，高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎5例。血壓100～130/60～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血栓形成均出現(xiàn)在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)中或術(shù)后6 h內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 前臂動靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)方法

患者取左（右）前臂外展平臥位，手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，觀察動靜脈情況，確定手術(shù)切口位置，在前臂橈側(cè)、距腕橫紋近心端2～5 cm處注射2%利多卡因5mL行局部麻醉。在頭靜脈與橈動脈之間做一縱形約2.5 cm的切口，分離皮下組織，充分暴露頭靜脈與橈動脈，結(jié)扎動靜脈分支及頭靜脈遠(yuǎn)心端并剪斷，作成一朝向橈動脈的斜切口，可見流血，以1∶10稀釋后的普通肝素沖洗，適當(dāng)液性擴充頭靜脈，以靜脈夾夾住近心端，動脈夾夾于橈動脈兩端，中間面向頭靜脈方向上做一缺口，0/7線行頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合術(shù)（1mm間距）。

1.2.2 新鮮血栓形成后的處理方法

吻合動靜脈后，靜脈處不能觸及血管震顫，僅為搏動，隨即以動靜脈夾夾住血管各端，打開吻合口，吻合口處無血栓，打開靜脈夾，頭靜脈未見流血，以注射針制作成的軟管插入血管內(nèi)注射稀釋后的普通肝素受阻，仍無明顯血液流出，判斷血栓部位離術(shù)口較遠(yuǎn)，隨即以硬膜外麻醉導(dǎo)管一端連接注射器，另一端從靜脈口緩慢進(jìn)入10～30 cm，注入稀釋后的肝素10mL及稀釋后的尿激酶20萬U，緩慢退出，邊退邊注射肝素，可見血液流出，0/7線行頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后可觸及明顯血管震顫。

1.3 術(shù)后處理

阿司匹林腸溶片50mg，每晚餐后30min服用，適度活動術(shù)肢手指，以繃帶吊于胸前，血壓控制在100/70mmHg以上。

2 結(jié)果

13例患者經(jīng)處理后靜脈處均可觸及明顯震顫，聽診可及明顯血管雜音，3 d內(nèi)未見血栓形成，1個月后血流量均達(dá)血液透析的要求。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是尿毒癥患者建立血管通路的主要方式，血栓形成是常見并發(fā)癥。建立永久性血管通路是保證維持性血液透析患者良好透析的前提，動靜脈內(nèi)瘺狹窄堵塞后直接影響患者的血液透析，進(jìn)而影響患者的生命。尿毒癥患者均存在高凝狀態(tài)，手術(shù)對血管內(nèi)皮直接造成損傷，不同程度地啟動內(nèi)外源性凝血機制，從而表現(xiàn)為凝血亢進(jìn)增強，血栓易于形成[1-2]。本研究中患者術(shù)中出現(xiàn)急性血栓可能的原因有：1）年齡偏大、病程長，原發(fā)病以糖尿病、高血壓為多，動脈硬化程度明顯；2）血壓偏低，13 例患者的血壓為 100～130/60～85 mmHg；3） 在吻合口以上頭靜脈分支多且管徑較大，常規(guī)方法注射肝素不能有效地到達(dá)頭靜脈主干道。

硬膜外麻醉導(dǎo)管應(yīng)用的優(yōu)點[3-4]：1）硬膜外麻醉導(dǎo)管較長，且有刻度，可以達(dá)到所需要的深度，同時能直接確定進(jìn)入靜脈的深度；2）硬膜外麻醉導(dǎo)管有一定硬度，可以防治過長可能發(fā)生折曲，減少血管內(nèi)膜的損傷；3）硬膜外麻醉導(dǎo)管彈性好、直徑小，容易進(jìn)入靜脈血管，與管壁接觸面小，損傷比較輕；4）圓頭插入靜脈時對血管內(nèi)膜損傷小。

本研究中13例前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)中血栓形成的患者，均使用硬膜外麻醉導(dǎo)管送入肝素抗凝及尿激酶局部溶栓，手術(shù)均獲得成功，說明此方法在處理術(shù)中離吻合口較遠(yuǎn)的新鮮血栓是有效的，并可為急、慢性局部血栓形成的患者注入溶栓藥物提供有效途徑。但因病例較少，不能做進(jìn)一步的分析，有待今后積累更多的資料。

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