鄧風(fēng)清 歐陽素琴 蘇意心 朱?，?/p>

顱腦損傷是一種嚴(yán)重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷外，一系列繼發(fā)性損傷可使病情加重。重癥顱腦外傷是外科較嚴(yán)重的損傷，臨床病情兇險(xiǎn)，變化復(fù)雜，病死率、致殘率高，入院早期搶救護(hù)理尤為重要。重型顱腦損傷患者常處于不同程度的昏迷狀態(tài)，口咽、呼吸道分泌物及嘔吐物等容易誤吸或墜積于肺部[1]。隨著呼吸機(jī)在重型顱腦外傷治療中的廣泛使用，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的頻率也逐漸增高。所謂呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣治療48 h以后和(或)拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染[2]。本研究收集了2009年1月～2011年12月在我院診治的重癥顱腦外傷患者65例，全部病例曾接受機(jī)械通氣24 h以上并發(fā)生VAP，分析VAP發(fā)生的相關(guān)因素，并運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)VAP的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防和控制，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月～2011年12月入住我院ICU的嚴(yán)重顱腦損傷患者65例為研究對(duì)象，其中男41例，女24例。年齡15～71歲，平均(52.2±12.5)歲。單純氣管插管患者48例，氣管切開患者17例。機(jī)械通氣時(shí)間最長65 d，最短2 d，平均(16.8±9.36)d。車禍傷48例，高空墜落17例。GCS評(píng)分:3～5分23例，5～8分32例。均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)有嚴(yán)重腦挫裂傷59例，硬膜下血腫45例，硬膜外出血36例，蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，其中腦疝形成4例。將其隨機(jī)分為干預(yù)組33例及對(duì)照組32例，兩組患者在性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變行機(jī)械通氣48 h后，呼吸道有膿性分泌物，呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性或有新的病原菌。(2)X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影，伴有肺部增多的啰音。(3)患者發(fā)熱，血白細(xì)胞總數(shù)較前增高(WBC＞10.0×109/L)，體溫＞37.5℃。同時(shí)出現(xiàn)以上3種癥狀時(shí)即診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.2.2 綜合護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組:采用常規(guī)護(hù)理，吸痰時(shí)遵循無菌操作，保證氣管插管，氣囊充氣，壓力合適;定時(shí)為病房通風(fēng)、消毒;保持室溫及濕度適宜;每6 h使用復(fù)方氯己定液擦洗并沖洗口腔、鼻腔及呼吸道的分泌物，防止分泌物和口腔護(hù)理時(shí)護(hù)理液順氣管插管流入下呼吸道，定期測(cè)口腔pH值;每7 d更換1次呼吸機(jī)管路，有污染及時(shí)更換;將集水杯放在呼吸管路的最低位，及時(shí)傾倒至加蓋的垃圾桶內(nèi)。

干預(yù)組:采用綜合護(hù)理干預(yù)方法，按照“2009年度成人/綜合ICU護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)”，制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施:(1)體位護(hù)理。體位護(hù)理應(yīng)作為VAP臨床護(hù)理中的重要組成部分。除絕對(duì)制動(dòng)患者外，機(jī)械通氣患者可將床頭抬高30°～45°或取半臥位，以防止由于床頭太低而發(fā)生嘔吐或誤吸導(dǎo)致VAP的發(fā)生。(2)呼吸道護(hù)理。加強(qiáng)人工氣道的濕化、溫化，避免氣道黏膜損傷，在加溫濕化時(shí)要注意調(diào)節(jié)水溫在32～35℃為宜。注意每天為患者做2～3次口腔護(hù)理，口腔護(hù)理液要根據(jù)口腔內(nèi)的pH值進(jìn)行選擇，pH值高時(shí)應(yīng)選用2% ～3%的硼酸溶液;pH值低時(shí)宜選擇2%碳酸氫鈉溶液;pH值為中性時(shí)應(yīng)選用1%～3%的過氧化氫溶液。保持呼吸道通暢，每隔15～30 min為患者吸痰1次或根據(jù)患者痰液量的情況酌情掌握，并觀察痰液性狀以減少細(xì)菌定植，但進(jìn)食30 min內(nèi)盡量不要吸痰，以免刺激引起嘔吐而發(fā)生誤吸，增加感染的幾率。(3)氣囊的護(hù)理。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將氣囊充氣并保持一定的氣囊壓力，危重患者應(yīng)用25～30 cmH2O壓力支持機(jī)械通氣，特別是呼吸衰竭患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，使PEEP不能維持并可能引起循環(huán)波動(dòng)，因此不提倡氣囊放氣。(4)呼吸機(jī)管路上的霧化器及霧化液應(yīng)每24 h更換消毒1次，對(duì)于特殊感染的患者應(yīng)專人專用，防止交叉感染，長期使用呼吸機(jī)的患者每周更換呼吸機(jī)管道1次，呼吸機(jī)壓縮機(jī)上的空氣過濾網(wǎng)也應(yīng)每天除塵清潔1次。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響重型顱腦外傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎因素分析(表1)

表1 影響重型顱腦外傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎因素分析

2.2 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較 采用綜合護(hù)理干預(yù)的患者VAP發(fā)生率低于采用常規(guī)護(hù)理的患者(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 引起重癥顱腦外傷患者VAP的發(fā)病因素分析 重癥顱腦外傷患者意識(shí)不清，吞咽咳嗽功能抑制，易發(fā)生誤吸、反流，而氣管切開、機(jī)械通氣、冬眠肌松藥的應(yīng)用，無疑會(huì)增加VAP的發(fā)生率，而常規(guī)的翻身拍背、肺部物理治療等手段，在這些患者身上并不適合。VAP是呼吸機(jī)治療過程中的常見并發(fā)癥。目前在VAP發(fā)病機(jī)制等方面的研究已從臨床微生物學(xué)發(fā)展到分子生物學(xué)水平[3]，但在臨床上仍然有較高的發(fā)病率和病死率，同時(shí)伴隨有巨大的醫(yī)療資源消耗。所以，臨床上應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)VAP的預(yù)防。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)VAP的病因進(jìn)行了大量研究，其中提出VAP發(fā)病除了外源機(jī)制外，還存在內(nèi)源性感染機(jī)制，特別是胃－肺感染途徑越來越受到臨床重視[4]。當(dāng)機(jī)械通氣的患者處于平臥位時(shí)，患者不能正常吞咽唾液，使咽喉部清除胃內(nèi)容物反流的能力降低;一些制劑的使用也可能抑制食管的功能，如腎上腺素能類制劑、鎮(zhèn)靜劑、支氣管擴(kuò)張劑等，使患者更加容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流[5，6]。由于以上原因能夠引起VAP，因此所有能夠預(yù)防或減少胃內(nèi)容物反流的措施，必將降低這種危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。此研究結(jié)果表明，對(duì)臥床機(jī)械通氣患者簡單的床頭抬高并變換體位能達(dá)到此目的。對(duì)機(jī)械通氣患者采用較高的體位護(hù)理，能夠有效降低咽喉部分泌物的誤吸、胃－咽部細(xì)菌的逆向定植、鼻竇炎和鼻竇－肺部的誤吸[7，8]。加強(qiáng)有效咳嗽，清除誤吸入肺部的物質(zhì)，可達(dá)到預(yù)防VAP發(fā)生的目的。

3.2 采取有效對(duì)策預(yù)防重癥顱腦外傷患者的VAP 本研究顯示，采用綜合護(hù)理干預(yù)的患者VAP發(fā)生率低于采用常規(guī)護(hù)理的患者(P＜0.05)。針對(duì)引起VAP發(fā)病因素，可以采取以下防控措施:(1)加強(qiáng)呼吸道管理。對(duì)使用的呼吸機(jī)管路每24 h進(jìn)行1次有效消毒;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，經(jīng)常協(xié)助患者翻身、排痰;注意口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少致病菌在口腔;體位護(hù)理，防止誤吸;增加患者營養(yǎng)，以靜脈或胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主，給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食，提高患者自身抵抗力。(2)加強(qiáng)無菌技術(shù)操作，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)對(duì)各種侵入性操作的環(huán)節(jié)管理，特別強(qiáng)調(diào)工作人員有效洗手和治療前后必須洗手或手消毒。接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后，嚴(yán)格洗手或手消毒，減少醫(yī)源性感染。加強(qiáng)消毒隔離措施，病室內(nèi)每天保持通風(fēng)換氣，每日至少開窗通風(fēng)2～3次，加強(qiáng)室內(nèi)空氣消毒凈化，應(yīng)用紫外線循環(huán)凈化空氣消毒機(jī)，每日室內(nèi)定時(shí)消毒1～2次，每次15～30 min，污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)消毒。(3)合理應(yīng)用抗菌藥物。及時(shí)進(jìn)行病原菌送檢，配合醫(yī)師選用敏感的抗菌藥物，減少耐藥菌株感染和二重感染的發(fā)生[9]，一旦發(fā)現(xiàn)有真菌感染征象，應(yīng)盡早使用抗真菌藥物。促進(jìn)排痰，防止吸痰過程中發(fā)生侵入性損傷，對(duì)于有吞咽、咳嗽反射的患者，應(yīng)給予適當(dāng)刺激，如翻身、叩背等，促進(jìn)體位排痰。應(yīng)適時(shí)按需吸痰，吸痰深度必須達(dá)到30～40 cm才能吸出深部痰液，負(fù)壓為26.7～40.0 kPa，持續(xù)時(shí)間為10～15 s，以免引起低氧血癥，并注意氣道濕化、霧化吸入或用雙層紗布覆蓋于口咽管外口等方法。

綜上所述，對(duì)機(jī)械通氣患者行綜合護(hù)理干預(yù)，能有效減少重型顱腦外傷患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，有一定的臨床意義，值得普遍推廣。

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