曹玉杰，李鳳君，史春英

血液灌流救治1例百草枯中毒病人的護(hù)理

曹玉杰，李鳳君，史春英

百草枯是被廣泛使用的聯(lián)吡啶類(lèi)速效觸滅型除草劑，分子量257.16，對(duì)人畜具有較強(qiáng)的毒性。百草枯中毒死亡率為25%～76%，個(gè)別報(bào)道甚至高達(dá)80%以上。人口服致死量為30mg/kg～40mg/kg，兒童口服20%百草枯水劑4.5mL，成人口服10mL～20mL可致死［1］。目前尚無(wú)特異性解毒藥，血液灌流是利用具有廣譜解毒效應(yīng)的碳腎清除中毒病人體內(nèi)有害毒物或外源性毒物，臨床用于藥物及化學(xué)毒物的解毒。2010年6月29日我院收治1例百草枯中毒病人，采用2個(gè)碳腎進(jìn)行血液灌流，救治成功?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，22歲，中毒5h前曾飲酒3瓶，與家人生氣后口服百草枯除草劑（原劑）約8mL，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃，為進(jìn)一步治療于2010年6月29日19：30來(lái)院就診。查體：體溫36.8℃，脈搏8 6/min，呼 吸1 6/min，血 壓1 1 7/8 9mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血氧飽和度97%，嘔吐，無(wú)呼吸困難，意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺未聞及啰音，心音有力，律齊，無(wú)病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，頸軟無(wú)抵抗。病理性反射未引出。查胸部X線片、心電圖正常。入院診斷：百草枯中毒。急查血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比（LYM）0.298；凝血常規(guī)：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）43.1s；血生化：總膽紅素（TBiL）85μmmol/L，直接膽紅素（DBiL）35.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）450U/L，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）320U/L，尿素氮（BUN）19.8mmol/L，肌酐（Cr）200μmmol/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞4/μL，蛋白0.25g/L。第2天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞4.0×109/L；APTT 43.9s，血漿纖維蛋白原（Fbg）1.910g/L；血?dú)夥治觯貉核釅A度（pH）7.465，堿剩余（BE）4.2mmol/L，緩沖堿（BB）51.3mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽（AB）29.0mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）27.7mmol/L；血鉀3.3 mmol/L。第3天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞5.30×109/L，APTT 43.1 s。入院后給予泥漿500mL（1份泥土加3份水，攪拌均勻，紗布過(guò)濾，煮沸消毒后晾至32℃～38℃使用。）＋鹽水500mL＋碳酸氫鈉250mL洗胃，肥皂水800mL灌腸，硫酸鎂導(dǎo)瀉，應(yīng)用呋塞米、激素、大劑量維生素C利尿、補(bǔ)液、止血、解毒、促代謝、保護(hù)各臟器功能等對(duì)癥、支持治療。給予2個(gè)碳腎血液灌流治療，第2天行2個(gè)碳腎血液灌流治療。第3天行1個(gè)碳腎血液灌流治療。采用河北廊坊愛(ài)爾YTS-160碳腎灌流器2個(gè)，通過(guò)橈動(dòng)脈或大隱靜脈穿刺。2個(gè)灌流器分別給予肝素化，先用5%葡萄糖注射液500mL沖洗，然后用2 000mL肝素氯化鈉注射液（500mL鹽水加20mg肝素）沖洗速度為100mL/min～200 mL/min，沖洗時(shí)需用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，清除脫落的微粒，排除氣泡，同時(shí)觀察有無(wú)碳粒隨液體流出，如有禁止使用，再用500mL氯化鈉注射液（內(nèi)加100mg肝素）沖洗至200mL時(shí)將動(dòng)脈、靜脈管路連接閉路循環(huán)200mL/min不少于20min，以保證灌流器充分肝素化。灌流前給病人體外肝素化，血液流速100mL/min～120mL/min，灌流時(shí)間共需3h，2個(gè)碳腎并不是同時(shí)串聯(lián)在一起使用，以防止同時(shí)引出大量血液而對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)影響太大引起病人不適，甚至導(dǎo)致低血壓、休克等并發(fā)癥，第1個(gè)碳腎正常連接使用，進(jìn)行1.5h后追加肝素，更換第2個(gè)準(zhǔn)備好的碳腎灌流器，更換時(shí)先將流速調(diào)節(jié)至0，然后關(guān)閉循環(huán)管路上的動(dòng)靜脈夾，并用止血鉗夾閉與碳腎連接處的動(dòng)靜脈管路，先分離靜脈端與第1個(gè)碳腎的連接處，然后以最快的速度連接第2個(gè)碳腎，可將流速調(diào)節(jié)至10mL/min循環(huán)片刻，確保第2個(gè)碳腎內(nèi)無(wú)氣泡后再與動(dòng)脈端連接，然后繼續(xù)開(kāi)始第2個(gè)碳腎的血液灌流。病人住院第4天嘔吐癥狀消失，第7天復(fù)查尿常規(guī)正常，第12天復(fù)查胸部X線片正常后出院。出院后繼續(xù)口服潑尼松1個(gè)月，30d后復(fù)查胸部X線片、肺功能正常，血氧飽和度99%，無(wú)主訴不適。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；及時(shí)記錄生命體征以及血?dú)夥治鲋档淖兓幻芮杏^察呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)發(fā)紺、咯血等；在灌流過(guò)程中必須保證灌流管道的通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落，隨時(shí)記錄機(jī)器參數(shù)，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警。為防止低血壓、局部出血、血腫及低鈉血癥、失衡綜合征等并發(fā)癥，灌流過(guò)程中嚴(yán)密觀察穿刺局部情況、肢體的固定，以及病人生命體征、意識(shí)、尿量及有無(wú)血尿發(fā)生。20min～30min記錄1次，若發(fā)現(xiàn)上述情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2 防止碳腎凝血、空氣栓塞 動(dòng)、靜脈管道與灌流器連接緊密，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止各連接處受到污染。更換碳腎時(shí)防止空氣進(jìn)入；靜脈壺下的靜脈夾一定要夾緊，若有空氣進(jìn)入，機(jī)器會(huì)自動(dòng)報(bào)警，要及時(shí)處理，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)。觀察病人有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難，警惕有碳粒栓塞的可能。一旦出現(xiàn)栓塞，立即停止灌流，及時(shí)吸氧，采取相應(yīng)的搶救措施。灌流過(guò)程中一直保持血液流速在100mL/min～120mL/min，防止因流速低而發(fā)生凝灌，造成灌流失敗。

2.3 保持呼吸道通暢 由于百草枯中毒后肺損傷最為嚴(yán)重，中毒早期容易引起呼吸窘迫綜合征，應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道，觀察呼吸情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。血氧飽和度低時(shí)可以給予低流量吸氧，但原則上禁用氧療，因?yàn)橛性黾幼杂苫纬?、加快肺纖維化的作用，必要時(shí)行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。定期行胸部X線檢查了解肺部情況。

2.4 防止并發(fā)癥發(fā)生 百草枯中毒的主要并發(fā)癥為消化道直接損害、肺間質(zhì)纖維化［2］、肝臟損害和腎臟損害［3］，因此早期使用漂白土讓病人口服或經(jīng)胃管注入胃內(nèi)使百草枯很快被滅活，適時(shí)使用血液灌流/血液透析，促進(jìn)毒物的排泄，注意口腔護(hù)理，避免使用對(duì)肝腎有毒性的藥物。

2.5 加強(qiáng)心理支持 首先了解病人的病情及心理狀態(tài)，主動(dòng)接近病人，加強(qiáng)與病人的溝通。對(duì)初次治療的病人介紹相關(guān)的血液灌流知識(shí)及整個(gè)過(guò)程，提高病人對(duì)血液灌流的認(rèn)識(shí)。向病人講解血液灌流治療的有效病例，使病人對(duì)治療充滿(mǎn)信心，消除其恐懼心理，保證操作的順利進(jìn)行。

3 討論

血液灌流能清除吸收入血的大部分毒素，避免對(duì)組織、器官造成的進(jìn)一步損傷。血液灌流進(jìn)行2h后可降低大多數(shù)藥物、毒物的血中濃度，此時(shí)灌流器表面已基本飽和，血漿清除率降低且其表面所吸附的許多物質(zhì)又開(kāi)始解除、置換下來(lái)。延長(zhǎng)時(shí)間也不能增加清除率［4］，卻加大了灌流器凝血危險(xiǎn)，故每個(gè)灌流器每次血液灌流治療時(shí)間不超過(guò)2h。灌流過(guò)程中密切觀察病人各項(xiàng)生理指標(biāo)及灌流機(jī)參數(shù)變化、防止空氣進(jìn)入體內(nèi)、警惕碳粒栓塞發(fā)生；特別強(qiáng)調(diào)重視病人呼吸道護(hù)理、出凝血情況及并發(fā)癥的防治等全方位護(hù)理，保證灌流治療護(hù)理的順利進(jìn)行。

［1］孫海晨.急診醫(yī)學(xué)的概念與內(nèi)涵［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20（6）：561-562.

［2］陳慧，石漢文，田英平.百草枯中毒致肺損傷的研究進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2006，21（2）：146-148.

［3］梁東良，侯景玉，田小軍.救治百草枯中毒25例的體會(huì)［J］.臨床薈萃，2002，17（1）：47-48.

［4］李霞，陳傳霞.血液灌流用于治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察與護(hù)理［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（18）：19.

Nursing care on apatient with paraquat poisoning treated with hemoperfusion

Cao Yujie，Li Fengjun，Shi Chunying
（Affiliated First Hospital of Jiamusi University，Heilongjiang 154003China）

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.055

1009-6493（2012）2B-0476-02

曹玉杰（1979—），女，科護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師，本科，學(xué)士，從事急診護(hù)理研究，單位：154003，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院；李鳳君、史春英單位：154003，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

2011-03-18；

2012-01-30）

（本文編輯 張建華）