蔡桂陽，唐 瑩，李德娟，賀慧陽

湘西民族地區(qū)村寨老年人健康服務(wù)質(zhì)性研究1）

蔡桂陽，唐 瑩，李德娟，賀慧陽

1）為吉首大學(xué)本科生校級科研項(xiàng)目，編號：10JDX029。

人口老齡化是全球面臨的重要公共衛(wèi)生問題和重大社會(huì)問題，我國在未富先老、社會(huì)保障未完善的背景下快速步入老齡化社會(huì)。第5次人口普查資料顯示，我國近70%老年人在農(nóng)村，老齡化數(shù)量與速度均呈城鄉(xiāng)倒置狀態(tài)，農(nóng)村老年人的健康照護(hù)問題日益突出。目前我國有關(guān)老年人照料的學(xué)術(shù)研究和實(shí)踐大多局限于城鎮(zhèn)社區(qū)，對于農(nóng)村地區(qū)的老年人健康照護(hù)少有涉及，以安居于偏遠(yuǎn)落后內(nèi)陸山寨中少數(shù)民族老年人為對象的健康照護(hù)理論研究與實(shí)踐開展更是寥寥無幾，且目前對老年人健康照護(hù)研究多為描述性、定量性質(zhì)。本研究采用質(zhì)性研究方法，選擇典型民族村寨，通過對少數(shù)民族老年人的訪談，深入探討民族地區(qū)老年健康服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以湘西懷化市寶田侗族苗族鄉(xiāng)寶田村少數(shù)民族老年人為研究對象，村中常住人口1 493人，老年人578人，占總?cè)丝诘?8.71%。2010年2月—2010年3月，隨機(jī)選擇10名老人入戶進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：①村中常住老年人，排除外來人員；②自愿參加本調(diào)查，并積極配合，有回答相關(guān)問題能力者；③年齡≥60歲。

1.2 研究方法 主要采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談、觀察法進(jìn)行質(zhì)性研究，了解老年人對健康服務(wù)的真實(shí)感知和切身需求。訪談提綱及觀察內(nèi)容：①老年人個(gè)體及家庭整體現(xiàn)有生活狀態(tài)，包括經(jīng)濟(jì)來源、日常生活行為習(xí)慣等；②老年人的健康狀況與存在的健康問題；③老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求及感知。研究過程中研究者注重用移情、通情方式體察老年人的內(nèi)心世界，以原話的形式紀(jì)錄相關(guān)信息，并且對村寨環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況等方面進(jìn)行整體評估，了解與現(xiàn)存問題的相關(guān)性，收集制約老年人身心發(fā)展的因素，最后寫成訪談錄。反復(fù)閱讀訪談資料，逐句分析原始記錄資料，掘取精要觀點(diǎn)，提煉分層主題。

2 結(jié)果

2.1 受訪老年人一般資料 年齡60歲～84歲，平均72.7歲；婚姻狀態(tài)：在婚有老伴者5人，喪偶者4人，再婚1人；文化程度：文盲8人，小學(xué)1人，夜校1人；經(jīng)濟(jì)狀況（按當(dāng)?shù)厣钏疁?zhǔn)、自我評價(jià)、村干部評價(jià)以及實(shí)地觀察評定）：一般4人，差4人，較好2人；醫(yī)保情況：9人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其中1人享有低保；疾病情況：均患有慢性病，其中5人患有2種以上慢性??；離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離（含村衛(wèi)生室）：1km以外3人，1 km以內(nèi)7人；對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)：不滿意7人（其中極不滿意3人），還可以3人；贍養(yǎng)方式：三代同堂1人，四代同堂1人（老人與1個(gè)子女或幾個(gè)子女合居、合灶、合事）；供奉式1人（老人獨(dú)居，子女定期向老人支付貨幣和糧食），守巢式2人（雖與子女合住，但子女長期外出打工經(jīng)商或季節(jié)性外出，留下家務(wù)活以及孫子女上學(xué)，由老人照顧），輪養(yǎng)式2人（幾個(gè)子女由老人決定或幾家議定，每個(gè)子女負(fù)責(zé)供養(yǎng)一定時(shí)間，負(fù)責(zé)衣食住行，并規(guī)定到時(shí)間的接送辦法），寡居式3人（雖有兒有女，卻誰也不靠，或想靠靠不上，只能自力更生，靠分得的土地收入以及微薄的勞動(dòng)能力度日）。

2.2 主題分析 經(jīng)過對資料進(jìn)行歸類、整理、分析、反思、提煉，得出2個(gè)主題。

2.2.1 主題一：村寨老年人健康服務(wù)需求處于較低層次 受訪老年人健康狀況差，均患有1種以上慢性病，子女外出或獨(dú)居，家庭照料系統(tǒng)支持不足；年齡增長，身體機(jī)能下降，身體常受疾患侵襲，而老人受教育少，農(nóng)村信息閉塞，健康自護(hù)知識缺乏，使老人的健康狀況呈惡化趨勢。這種情境下他們理應(yīng)非常需要健康服務(wù)，但村寨老年人對健康服務(wù)的需求意愿并不強(qiáng)，主要停留在疾病的治療方面。如蔣大爺（鄉(xiāng)村退休教師）希望：“看病便宜、方便、效果好，政府加強(qiáng)醫(yī)院管理......”。多數(shù)老年人對當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不滿意，時(shí)有有病不醫(yī)或迷信替代求醫(yī)現(xiàn)象出現(xiàn)。透露出老人對就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)的不信任與不認(rèn)同，與農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏、服務(wù)水平難以提高等因素有關(guān)，但這并不意味著村寨老年人沒有更多、更高層次的健康服務(wù)需求存在，這種需求正在提高。由于老年人在村落中散居，住址與醫(yī)療站相距甚遠(yuǎn)，就醫(yī)不便，農(nóng)忙時(shí)節(jié)看病耗費(fèi)時(shí)間，限制了農(nóng)村居民享受健康服務(wù)，有病“扛”字為先。張奶奶：“從我們家到診所要走1h，路程較遠(yuǎn)，太不方便了，腳又患風(fēng)濕病多年，疼得厲害，有病也就懶地看了”。個(gè)別老年人希望可以增加醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)或者派醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)，并期待能有縣城的醫(yī)療專家下鄉(xiāng)坐診服務(wù)。在這方面，國家有三下鄉(xiāng)的政策，也有對口支援的醫(yī)療扶持制度，但很多難以落實(shí)到村寨，偶有專家下鄉(xiāng)，但因路途遙遠(yuǎn)，一般當(dāng)日往返，時(shí)間短，所帶醫(yī)療用品有限，多屬一次性服務(wù)，難有效果。粟大媽反映“城里有醫(yī)生來了，很多人都去看病，人太多、人很擠、還看不到病”。村寨老人日常生活照料與精神撫慰需求逐漸提高，老人希望子女除在經(jīng)濟(jì)上支持外，更希望子女抽出時(shí)間給予更多的陪伴和關(guān)懷。肖爺爺：“不要他們給我們多少錢，只要他們在我們身邊，家庭和睦就夠了”。但農(nóng)村青壯年長期外出務(wù)工，農(nóng)村傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能弱化已是不爭事實(shí)，農(nóng)村老年人高齡期生活料理與健康照護(hù)融為一體，提供相應(yīng)服務(wù)是當(dāng)下未雨綢繆之要事。

2.2.2 主題二：村寨老年人健康服務(wù)需求與服務(wù)利用缺乏主動(dòng)性和積極性 雖然受訪村寨老年人健康狀況不佳，但大部分人對健康服務(wù)需求與利用較為消極，很多老人放任疾病發(fā)展，等待人生最后階段的自然回歸，缺乏健康維護(hù)的主動(dòng)性和積極性，與其健康服務(wù)需求層次低兩者間互為影響。歸納資料發(fā)現(xiàn)，老人經(jīng)濟(jì)狀況差、農(nóng)村醫(yī)療與社會(huì)保障制度欠缺、農(nóng)村醫(yī)療水平較低、老人思想觀念陳舊、健康維護(hù)意識不足等因素與這一境況密切相關(guān)。資料顯示，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)較落后，村委會(huì)2008年調(diào)查結(jié)果顯示本村經(jīng)濟(jì)收入每人每年為1 092元，主要以年輕勞動(dòng)力外出務(wù)工獲得，老年人則大多以種地為生。極少數(shù)老人可變賣農(nóng)畜產(chǎn)品增加收入。粟大媽：“趕集時(shí)賣些雞蛋和蔬菜，1個(gè)月也能賣幾十塊錢”。老年人大多數(shù)省吃儉用，其收入主要用于柴米油鹽及醫(yī)療費(fèi)用上，基本無其他消費(fèi)。隨著年齡的增長，不能再從事繁重的體力勞動(dòng)，又不能像城市老年人那樣退休，享受養(yǎng)老金。農(nóng)村老年人在生活、醫(yī)療、精神等方面承受著較重的負(fù)擔(dān)。許多老年人由于經(jīng)濟(jì)困難無法得到必要的醫(yī)療服務(wù)。王奶奶：“逢年過節(jié)，女兒偶爾給點(diǎn)零花錢，我們自己沒什么收入”。在訪談的10名老年人當(dāng)中，他們的經(jīng)濟(jì)狀況大多低于當(dāng)?shù)仄骄?，易陷入“因貧致病、因病致貧”的惡性循環(huán)，使村寨老年人對健康服務(wù)望而卻步，健康服務(wù)需求受到抑制。經(jīng)濟(jì)能力低下、醫(yī)療保障制度與社會(huì)保障制度有限，使村寨老人難以承擔(dān)基本的醫(yī)療費(fèi)用。多數(shù)老人認(rèn)為醫(yī)藥費(fèi)貴，看不起病，雖說新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行給農(nóng)村居民帶來福音，受訪者中也只有一位老人未參保，但絕大多數(shù)老人基本上自身無支付醫(yī)療費(fèi)用的能力。根據(jù)國家政策只有在鄉(xiāng)級衛(wèi)生院及以上醫(yī)院住院治療才報(bào)銷，醫(yī)院等級越高，報(bào)銷率越低。蔣爺爺：“得了病一般自己買點(diǎn)藥，能挨就挨，因?yàn)樾￠T診不報(bào)銷，在鄉(xiāng)衛(wèi)生院不住院也不能報(bào)銷，住院還要交門檻費(fèi)，有時(shí)候，規(guī)定的目錄藥又治不好病，這報(bào)銷的程序又復(fù)雜……”?？梢哉f，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村老年人健康服務(wù)中發(fā)揮的作用大打折扣。國家關(guān)注農(nóng)村老年人，并有相應(yīng)的政策傾斜（孤寡老人可享受低保費(fèi)），在10名老年人中，只有楊奶奶由于雙目失明且家庭經(jīng)濟(jì)特別困難，每月可獲得50元的低保費(fèi)。由于低保的申請要求嚴(yán)格，名額和數(shù)額有限，農(nóng)村老年人基數(shù)過大，能夠真正得到優(yōu)惠的太少。因而在勞動(dòng)力、經(jīng)濟(jì)實(shí)力明顯下降或是喪失、外在保障制度有限的現(xiàn)實(shí)情況下，村寨老人低層次健康服務(wù)需求與消極處理方式皆成為合理地選擇。再者寶田村地處偏遠(yuǎn)，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、衛(wèi)生技術(shù)人力資源匱乏、素質(zhì)不高，使村寨老人難以產(chǎn)生信任感，有時(shí)甚至將病人推向迷信邊緣。蒲奶奶：“我們這里的醫(yī)生技術(shù)不高，藥價(jià)高，輸了兩天液就是上百塊，效果又不是很好，我的皮膚病治了很久都沒用，還不如信迷信?！迸c此同時(shí)，村寨老年人自身主觀認(rèn)知與其健康維護(hù)的消極態(tài)度形成息息相關(guān)，老年人文化水平低，受訪者中有8人為文盲，對健康生活方式、疾病知識缺乏了解，一些不良生活習(xí)慣難以改正。生活艱辛，為生計(jì)為家庭付出心血，僅停留在“生存”的模式上，不愿想其他高層次的要求，缺乏衛(wèi)生保健意識。蔣大爺：“能吃、能喝、無痛就是健康，再說人老了總會(huì)有點(diǎn)毛病”。思想停留在有大病才就醫(yī)，迫不得已，危急關(guān)頭時(shí)才就醫(yī)的應(yīng)付狀態(tài)，加之老人出于怕增加子女家庭負(fù)擔(dān)的心理，不愿花錢就醫(yī)，寧愿挨到生命最后。這些健康觀念的存在非常普遍。他們很少意識到可以通過自身行為的改變?nèi)p少一些慢性病的發(fā)生，自我健康責(zé)任意識淡薄，缺乏學(xué)習(xí)健康知識、采納健康行為的主動(dòng)性、積極性［1］。上述因素綜合作用，使村寨老年人的健康服務(wù)需求與利用更為消極。

3 討論

雖然本研究的實(shí)例不多，但并不影響結(jié)果的可靠性，因?yàn)檠芯糠椒ū旧聿皇且笳页龃罅繑?shù)據(jù)，而是由這些典型的例子來代表大多數(shù)人的認(rèn)識和看法［2］，由結(jié)果看到整個(gè)湘西地區(qū)少數(shù)民族村寨老年人的生活與健康服務(wù)狀況。應(yīng)保障村寨老年人低層次、基本的健康服務(wù)需要，引導(dǎo)其形成高層次健康服務(wù)需求并轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需要。目前，村寨老年人健康服務(wù)需求主要在于醫(yī)療服務(wù)，這一前提未能解決，其他的難以談及。青壯年大量移居城鎮(zhèn)、子女?dāng)?shù)量減少、家庭照護(hù)模式、人力資源、文化觀與社會(huì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)受到?jīng)_擊的農(nóng)村老年人的健康照護(hù)是我國老齡化問題重中之重，如不能及時(shí)滿足其基本健康服務(wù)需要，正確引導(dǎo)其形成良好、正態(tài)性的健康服務(wù)需求，并構(gòu)建相應(yīng)體系的服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供相應(yīng)健康服務(wù)，將成為未來的重大社會(huì)問題之一。滿足目前需求，引導(dǎo)多元化健康服務(wù)需求的形成，不但需要農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件的改善，更需要其“軟件系統(tǒng)”如醫(yī)護(hù)人才的存在，需要生活、醫(yī)療各種制度的保障，需要村寨老年人對自身健康的積極主動(dòng)參與。近年來，農(nóng)村老年人健康服務(wù)在發(fā)展，但與老年人需求存在較大差距。受訪老人絕大部分參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，部分有低保，這對老年人健康是一層重要保障。受訪老人居住地附近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可及性在改善，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)在不斷加強(qiáng)，對其健康狀況有促進(jìn)作用，但老人們對本地衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)并不高，值得衛(wèi)生服務(wù)人員反思，開展什么樣的服務(wù)、怎樣服務(wù)才具有針對性。民族地區(qū)老年人本身經(jīng)濟(jì)水平差，承受能力低下，對于他們而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療有門檻、有起點(diǎn)、有程序，是看得見的幸福，但能不能享受得到、享受得起還有點(diǎn)困惑。對于農(nóng)村老年人的健康服務(wù)政策與健康服務(wù)保障也許應(yīng)采取更多的組合措施或者系統(tǒng)的體系才能真正解決本質(zhì)問題。湘西地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，衛(wèi)生服務(wù)滯后，國家可加大對民族村寨的投入，大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，尤其是發(fā)展本地區(qū)的特色優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)，增加農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)收入，只有經(jīng)濟(jì)上富足了，才有條件關(guān)注老年人健康和服務(wù)問題。此外，應(yīng)大力改善交通，完善醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，鞏固農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生三級網(wǎng)，還應(yīng)促進(jìn)老年人健康觀念的改變，順應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，對農(nóng)村老年人進(jìn)行健康教育，改變他們對疾病的認(rèn)識和就醫(yī)觀念，提倡“預(yù)防為主”，化大病為小病、化小病為無病、消除病因于萌芽狀態(tài)，改變不良風(fēng)俗。

［1］唐瑩，陳正英，薛桂娥.關(guān)于民族地區(qū)山寨老年人健康信念的思考［J］.民族論壇，2009，9：43-44.

［2］Coyne IT.Sampling in qualitative research：Purposeful and theoretical sampling；merging or clear boundaries［J］.Journal of Advanced Nursing，1997，26（3）：623-630.

Qualitative research on health service for old people in villages of Xiangxi national regions

Cai Guiyang，Tang Ying，Li Dejuan，et al
（Medical College of Jishou University，Hunan 410004China）

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.054

1009-6493（2012）2B-0474-02

蔡桂陽（1987—），本科在讀，單位：410004，吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院；唐瑩（通訊作者）單位：410004，長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院；李德娟、賀慧陽單位：410004，吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

2011-09-14）

（本文編輯 張建華）