手是人們勞動(dòng)與日常生活不可缺少的器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，手部損傷后可致不同程度的功能障礙，影響日常生活與工作。因此，手外傷后功能的恢復(fù)顯得十分重要。臨床上由于疼痛等原因?qū)е虏∪藢?duì)早期功能鍛煉難以接受。為提高手外傷病人手功能的康復(fù)，2009年1月—2010年12月我科對(duì)200例手外傷病人早期應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）儀進(jìn)行功能鍛煉，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手外傷后功能障礙病人200例，男145例，女55例，年齡16歲～56歲，平均31.5歲；文化程度：?？萍耙陨?3例，高中35例，初中及以下139例，文盲3例；損傷部位：手掌并神經(jīng)損傷33例，拇指49例，食指51例，中指48例，無名指、小指19例；指骨骨折106指，手腕完全離斷1只，肌腱損傷或斷裂98指，手指完全離斷10指。手術(shù)治療后患手都有不同程度的腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，手指屈伸、抓握功能及感覺障礙等。因懼怕疼痛不愿意鍛煉的134例，55例在受傷初期處于感情麻木、悲痛欲絕、灰心、反應(yīng)遲鈍狀態(tài)，傷口滲血多造成暫停鍛煉7例，因鍛煉不當(dāng)增加疼痛4例。

1.2 方法

1.2.1 功能鍛煉方法 使用上海帝諾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的施樂輝手腕CPM儀，是針對(duì)手指和手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練儀。適用于創(chuàng)傷后掌指關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、屈伸功能障礙等。CPM儀可在術(shù)后早期、持續(xù)、無痛范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，加快關(guān)節(jié)液的分泌和吸收，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織的血液循環(huán)和損傷組織的修復(fù)，防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬，消除手術(shù)和長期制動(dòng)帶來的并發(fā)癥，加快關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。術(shù)后患手固定在CPM儀上，調(diào)好活動(dòng)前后角度（活動(dòng)前角度從30°開始，活動(dòng)后角度從125°開始）每次20min～30min，每日3次，循序漸進(jìn)，逐漸增加到使病人能承受的最大角度，以運(yùn)動(dòng)終末有輕度酸脹、疼痛感為度。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 解除疼痛顧慮，早期進(jìn)行CPM功能鍛煉 針對(duì)大多數(shù)病人年輕、文化程度普遍低下，突然受傷顧慮重，因懼怕疼痛，拒絕早期功能鍛煉。護(hù)理中首先緩解病人焦慮情緒，減輕懼怕疼痛心理，使其消除緊張心理，提高心理承受能力，必要時(shí)鍛煉前半小時(shí)給止痛藥，操作時(shí)護(hù)士掌握好CPM儀的操作要領(lǐng)、方法及力度、角度。根據(jù)患手目前活動(dòng)度來調(diào)整開始活動(dòng)的角度、力度等，禁忌用力不當(dāng)使病人產(chǎn)生疼痛而增加恐懼感。介紹有關(guān)CPM治療成功的病例，讓病人充分了解CPM是無痛苦的被動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)其治愈的信心，自覺配合治療，以利于治療工作的順利進(jìn)展。

1.2.2.2 健康教育與心理疏導(dǎo)相結(jié)合 本組55例在受傷初期處于感情麻木、悲痛欲絕、灰心、反應(yīng)遲鈍狀態(tài)，對(duì)早期功能鍛煉漠不關(guān)心。對(duì)此，責(zé)任護(hù)士請(qǐng)恢復(fù)良好的同齡病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，并發(fā)動(dòng)同室病友共同勸導(dǎo)安慰病人，幫助病人建立病友關(guān)系，給病人創(chuàng)造溫馨、和諧的病房氛圍，使病人盡快地從應(yīng)激狀態(tài)中恢復(fù)過來。針對(duì)病人的各種擔(dān)心，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生解答問題，消除病人的疑慮，使其較全面地了解自身疾病的康復(fù)知識(shí)和鍛煉方法，愉快地配合治療；為經(jīng)濟(jì)困難的病人聯(lián)系工廠爭取經(jīng)濟(jì)支持，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，積極參與鍛煉。

1.2.2.3 正確指導(dǎo)鍛煉方法 手外傷病人一般為技術(shù)工人或打短工者，文化程度偏低，醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏。護(hù)士在了解術(shù)后傷手功能障礙程度的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人文化程度的高低制定鍛煉方案。向病人講解有關(guān)疾病知識(shí)，應(yīng)用CPM儀的注意事項(xiàng)和如何配合。責(zé)任護(hù)士上午、下午到病房組織病人進(jìn)行功能鍛煉。每天3次協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，開始時(shí)調(diào)較小的力及角度，輕柔、緩慢地做手指的被動(dòng)屈指和伸指活動(dòng)及腕關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每次20min～30min。訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)柔和，使關(guān)節(jié)區(qū)域達(dá)到緊張或輕度酸脹感為宜，切忌用暴力。訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)柔和，用較小的力，使鍛煉區(qū)域達(dá)到緊張或輕度酸脹感，不引起劇烈疼痛為宜，切忌用暴力[1，2]。隨著病人手指功能的恢復(fù)，逐步增加鍛煉的前、后角度和力度，待病人體力恢復(fù)后逐漸進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。

1.2.2.4 鍛煉過程中的觀察 在術(shù)后功能鍛煉期間要密切觀察手指末端皮膚的顏色、溫度和彈性等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即處理；向病人講明水腫、炎癥和瘢痕對(duì)早期功能鍛煉的不利影響，使病人能主動(dòng)配合；特殊病人應(yīng)根據(jù)臨床要求來進(jìn)行鍛煉，不可盲目行事。應(yīng)密切觀察生命體征，早期活動(dòng)滲血、滲液比不活動(dòng)相對(duì)多些，因此更要密切觀察傷口，隨時(shí)觀察傷口敷料有無松脫、滲出，如有滲血、滲液，及時(shí)更換敷料。滲血、滲液量較多時(shí)，要及時(shí)征求醫(yī)生的意見，必要時(shí)暫停鍛煉。伴有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷者要避免牽拉神經(jīng)縫合部位，1周后傷指才可以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，第5周為了避免屈指肌腱張力過大，腕關(guān)節(jié)不允許被動(dòng)伸展練習(xí)，6周后可去除固定物充分活動(dòng)。有掌骨及指骨骨折的，復(fù)位后用石膏固定3周～4周，對(duì)未固定的關(guān)節(jié)可盡量進(jìn)行早期活動(dòng)[3]。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以患側(cè)手總的主動(dòng)活動(dòng)度 （total active movement，TAM）為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，TAM＝總主動(dòng)屈曲度—總主動(dòng)伸直受限度。優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM＞健側(cè)75%；可：TAM＞健側(cè)50%；差：TAM＜健側(cè)50%。

2 結(jié)果

患手腫脹消退較快，鍛煉過程中疼痛輕，大部分病人能耐受。手指功能恢復(fù)結(jié)果較為理想，其中優(yōu)78%，良12%，可7%，差3%。

3 討論

隨著工業(yè)機(jī)械化、農(nóng)業(yè)工業(yè)化的發(fā)展，手外傷病人的數(shù)量逐年增加，而其術(shù)后功能恢復(fù)的好壞直接影響到病人的生存、發(fā)展。本組200例手外傷病人術(shù)后應(yīng)用CPM儀實(shí)施早期鍛煉及有效的護(hù)理，病人均能主動(dòng)參與功能鍛煉。應(yīng)用CPM儀能持續(xù)、系統(tǒng)地進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，一般在傷口愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷修復(fù)后停機(jī)，不會(huì)出現(xiàn)疼痛，不影響病人正常生活，病人樂于接受。CPM儀能促進(jìn)手術(shù)部位血液和關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，利于水腫或腫脹消退，傷口消腫快、愈合快。應(yīng)用CPM儀活動(dòng)時(shí)，不增加手術(shù)切口的張力，血液循環(huán)加快，利于切口早期愈合，切口的抗張力和修復(fù)肌腱的抗拉力明顯優(yōu)于制動(dòng)處理。消除了關(guān)節(jié)粘連，改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]。CPM儀克服了關(guān)節(jié)手術(shù)和肢體制動(dòng)造成的關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、退行性變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的自身修復(fù)。如傷口滲血多時(shí)，應(yīng)暫停鍛煉，伴有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷者要避免牽拉神經(jīng)縫合部位，1周后傷指才可以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，第5周為了避免屈指肌腱張力過大，腕關(guān)節(jié)不允許被動(dòng)伸展練習(xí)，6周后可去除固定物充分活動(dòng)。

[1] 劉瓊.健康教育在手外傷患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2006（4）：107－108.

[2] 謝見歡.屈指肌腱損傷修復(fù)的術(shù)后護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（2C）：486－487.

[3] 莊海英，謝宏文，李錚.手外傷術(shù)后早期功能康復(fù)治療41例體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2006，46（6）：5.

[4] 白繼榮.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：科學(xué)出版社，2000：45.

[5] 王雅萍.應(yīng)用CPM關(guān)節(jié)康復(fù)治療儀的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（24）：3867.