俞 超

在ICU的臨床護(hù)理中，床頭抬高措施一直被國(guó)內(nèi)外諸多權(quán)威機(jī)構(gòu)所建議推崇。早在2003年，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）的預(yù)防指南中建議：在沒有絕對(duì)醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，將病人床頭抬高30°～45°［1］。因機(jī)械通氣病人大多病情危重、放置胃管、使用鎮(zhèn)靜劑等，食管括約肌功能缺失或關(guān)閉不全，極易造成胃內(nèi)容物反流與誤吸［2］。床頭抬高被國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會(huì)（JCI）認(rèn)為是監(jiān)護(hù)和提高危重癥病人護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)核心措施。床頭抬高旨在使病人上胸部抬高，處于高位，此舉符合生理，能較大程度地降低因吸入導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素。但盡管如此，在眾多研究結(jié)果中，不難發(fā)現(xiàn)，床頭抬高在臨床實(shí)施的依從性仍然不容樂觀。在諸多影響因素中，最直接地反映即是臨床缺少能簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的評(píng)估工具。為此，自制了一種簡(jiǎn)便的評(píng)估工具，此工具制作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，取得的結(jié)果客觀?，F(xiàn)將其介紹如下。

1 材料與制作

取長(zhǎng)2.5m、寬5.0cm的白扁帶，一端綁上一小重物（可為廢棄的小藥瓶），一端懸掛在天花板軌道上。根據(jù)重力作用的垂掛法，使其自然下垂。然后測(cè)量使床頭抬高到30°，以病人舒適體位為準(zhǔn)，雙足不頂床尾，尾骶與外床框形成角度也為30°。以病人雙肩位置做一與床頭床墊相平行的水平線與垂直下掛的白扁帶交叉點(diǎn)做一記號(hào)，同理再做抬高角度至45°的記號(hào)。將兩點(diǎn)記號(hào)之間涂成綠色，將30°記號(hào)以下涂成紅色，將45°以上位置涂成黃色。

2 臨床應(yīng)用

由于病情需要，臨床實(shí)際操作中還需考慮到病人的壓瘡和體位引流等方面的問題，因此需定期更換體位，主要以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位為主。但無論何種體位，皆要求無禁忌病人的床頭抬高角度至少為30°。當(dāng)病人處于側(cè)臥位時(shí)，以與床墊接觸的肩膀?yàn)樗交c(diǎn)視線平行觀察是否在垂掛的涂色白扁帶的綠色區(qū)域內(nèi)，以此來衡量床頭抬高角度是否達(dá)標(biāo)。同法觀察病人處于床頭抬高仰臥位時(shí)抬高角度是否達(dá)標(biāo)。為防止病人下滑，可同時(shí)支起膝下支架5°～30°，搖低小腿部10°～20°，使膝關(guān)節(jié)處于功能位［3］。對(duì)受壓部位，及時(shí)做好壓瘡的預(yù)防措施。對(duì)每位重癥病人皆做到每日雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置（IPC）和循序減壓彈力襪（GEC），以預(yù)防深靜脈血栓形成。

3 討論

ICU雖然使用Stryker電子按鈕病床，床尾電子顯示版面上具有床頭角度顯示器，可在護(hù)理流程單上精確記錄，平時(shí)由質(zhì)控護(hù)理組長(zhǎng)來督察和改進(jìn)床頭抬高的實(shí)施，但仍缺少相互監(jiān)督的機(jī)制來完善，導(dǎo)致床頭抬高角度的記錄和實(shí)際床頭抬高角度并不完全一致。使用自制的評(píng)估工具，臨床工作者能一目了然，并能在第一時(shí)間及時(shí)糾正未達(dá)標(biāo)者，起到相互監(jiān)督和督促的效果。白扁帶涂成紅、黃、綠3種顏色，和交通紅綠燈取異曲同工之意，表明當(dāng)觀察者站在床尾所見顏色為紅色時(shí)，顯示角度不達(dá)標(biāo)，需留心改進(jìn)；當(dāng)所見顏色為綠色時(shí)提示此時(shí)角度已在所建議范圍內(nèi)；當(dāng)所見顏色為黃色時(shí)，則說明角度已大于45°，鑒于剪切力過大和病人舒適度考慮，提示是否該適當(dāng)調(diào)整床頭抬高角度。此種工具制作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，如無精確的量角器，也可根據(jù)三角函數(shù)定律和重力作用來確定達(dá)標(biāo)區(qū)域。在沒有Stryker電子按鈕床的ICU也同樣適用。臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)病人由于各種原因容易下滑，雖說床頭抬高角度已達(dá)到所需要求，但對(duì)提倡床頭抬高以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的初衷來說并沒有臨床意義，同時(shí)降低了病人的舒適度。因此，此種工具考慮到應(yīng)以病人的雙肩為水平基點(diǎn)來確定達(dá)標(biāo)區(qū)域，使床頭抬高做到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人真正的上胸部抬高。同時(shí)支起膝下支架，搖低小腿部，使膝關(guān)節(jié)處于功能位，既能防止病人下滑，也可避免長(zhǎng)時(shí)間膝關(guān)節(jié)伸位所致的關(guān)節(jié)酸痛和僵直。此項(xiàng)工具在理論上可行，也符合臨床實(shí)踐。

［1］Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for prevention of health－care－associated pneumonia，2003：Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee［J］.MMWR Recomm Rep，2004，53（RR－3）：1－36.

［2］劉雪喻，徐芳，趙燕燕.機(jī)械通氣病人半臥位的規(guī)范應(yīng)用現(xiàn)狀及分析［J］.護(hù)理研究，2001，25（10）：2741－2742.

［3］陶紅，張?jiān)聘?半坐臥位的生物力學(xué)機(jī)理研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1997，12（11）：10－11.