夏永立 田志剛 苗景玉 孫少青

河南洛陽市第三人民醫(yī)院普外科 洛陽 471002

急性腹膜炎是腹部外科常見的急重癥之一，起病急、變化快、病情重且復雜。外科手術(shù)能有效阻斷病情進展，在治療中起至關(guān)重要的作用，被稱為確定性治療［1］。2003－05—2011－05，我院應用腹腔鏡診治75例急性腹膜炎，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組75例，男35例，女40例;年齡18～65歲，平均43.5歲。均以腹痛原因待查住院治療，均有不同程度的急性腹膜炎體征:腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，查白細胞升高，診斷急性腹膜炎明確。根據(jù)患者個體情況積極保守治療如禁食、胃腸減壓、補液、抗感染治療等的同時篩查腹部X線攝片、彩超、CT及腹腔穿刺等，不能明確病因診斷，同時又具有手術(shù)治療適應證［2］，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 本組均采用全身麻醉，使腹壁肌肉充分松弛。在臍上作10 mm左右切口，逐層切開開放直視下置入300腹腔鏡并建立氣腹(腹壓8～15 mmHg)，按右上、左上、左下、右下、盆腔順序探查全腹腔，確定原發(fā)病變部位、是否需進一步手術(shù)治療及能否應用腹腔鏡完成手術(shù)治療等，再決定操作孔與牽引孔。如需手術(shù)治療，嚴格按照急性腹膜炎手術(shù)治療原則進行，包括積極處理原發(fā)病灶、徹底清潔腹腔、充分引流等［2］。術(shù)后治療基本與同病種開腹手術(shù)相同。

2 結(jié)果

本組75例均腹腔鏡下探查明確診斷，診斷準確率為100%。其中急性闌尾炎29例，消化道穿孔18例，急性盆腔炎6例，較窄性腸梗阻4例，急性腸系膜動脈栓塞2例，脾破裂2例，宮外孕2例，腔鏡下手術(shù)成功率81.0%(51/63);中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)12例，包括急性闌尾炎2例，消化道穿孔2例，較窄性腸梗阻4例，急性腸系膜動脈栓塞2例及脾破裂2例。診斷原發(fā)性腹膜炎6例，結(jié)核性腹膜炎4例，急性壞死性腸炎2例均未進一步手術(shù)治療，術(shù)后采用內(nèi)科保守治療均痊愈。全組均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

急性腹膜炎是腹部外科最常見的急重癥，其治療要點包括早期診斷、適時的外科干預和有效的抗菌藥物治療等，其中早期診斷對于急性腹膜炎選擇治療方法起關(guān)鍵性作用［3－4］。原發(fā)性腹膜炎一般不需外科治療;繼發(fā)性腹膜炎由于多繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的炎癥、外傷或穿孔，常需要外科手術(shù)治療［5］。但部分患者臨床癥狀及體征不典型，即使常規(guī)檢查如血生化、腹部X線攝片、彩超、CT及腹腔穿刺等亦不能明確診斷病因。對此類患者如何避免不必要的開腹手術(shù)，準確掌握手術(shù)時機及方式一直是困擾是廣大外科醫(yī)生的難題。當前，急診腹腔鏡已成為診斷和治療急腹癥的常規(guī)治療方法之一［6］。通過傳統(tǒng)診斷系統(tǒng)不能確診的情況下，通過腹腔鏡這種微創(chuàng)技術(shù)，可以直接觀察腹腔各臟器表面的改變，獲取活檢標本、抽吸腹腔積液及進行細菌培養(yǎng)，在進行精確診斷(診斷準確率為90%)的同時，必要時可對急腹癥進行腹腔鏡下治療，無疑是急診腹腔鏡具備的最大優(yōu)勢［7－8］。

本組75例急性腹膜炎均腹腔鏡下探查明確診斷，診斷準確率為100%。其中診斷原發(fā)性腹膜炎6例，結(jié)核性腹膜炎4例，急性壞死性腸炎2例，共計12例探查明確診斷后均未采取進一步手術(shù)治療，術(shù)后積極內(nèi)科保守治療均痊愈，避免了開腹手術(shù)創(chuàng)傷。另63例患者需手術(shù)治療，其中51例為腹腔鏡下完成手術(shù)，成功率為81.0%(51/63)。闌尾根部穿孔2例，胃癌穿孔2例，較窄性腸梗阻4例，急性腸系膜動脈栓塞2例及脾破裂2例及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治愈。全組術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。我們認為，腹腔鏡診治不明原因的急性腹膜炎是一個安全有效的微創(chuàng)方法，可以防止病情加重和避免延誤治療，減少不必要的開腹手術(shù)，明顯降低陰性開腹手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡探查術(shù)診治不明原因的急性腹膜炎雖然具有診斷準確、治療得當、清洗腹腔徹底、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但手術(shù)應由熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師來施行，且必須嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)適應證，以避免發(fā)生相應的并發(fā)癥。我們認為，對于臨床癥狀不典型及診斷不明的腹膜炎，保守治療無好轉(zhuǎn);影像學檢查模棱兩可，臨床癥狀極為可疑的閉合傷，不能確定是否需急診剖腹探查等情況均可考慮應用腹腔鏡探查明確診斷，指導治療。對于術(shù)前已確診為腫瘤患者、合并嚴重疾患或血流動力學不穩(wěn)定，不能耐受氣腹，開腹手術(shù)指征明確，嚴重腸道梗阻或腹腔廣泛粘連所致的嚴重腹脹，以及缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和相關(guān)儀器設備等不適合行腹腔鏡手術(shù)［3，7］。同時，我們必須充分認識到腹腔鏡下手術(shù)目前并不能完全取代開腹手術(shù)，遇術(shù)中解剖不清楚，病情復雜以及腹腔鏡難以處理時應及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組12例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，主要是腹腔內(nèi)病灶炎癥重，疾病本身不適合腹腔鏡手術(shù)，操作困難或術(shù)者經(jīng)驗不足等原因。術(shù)者需謹記腹腔鏡手術(shù)在達到明確診斷目的后，應把手術(shù)安全和患者安全放在首位。

腹腔鏡在急性腹膜炎中的應用目前在國內(nèi)還不普遍，主要是受限于醫(yī)療條件和患者的病情，如:腹腔鏡技術(shù)僅有部分普外科醫(yī)師掌握，部分醫(yī)院缺乏相應的技術(shù)、設備及治療觀念等。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在急性腹膜炎診斷、治療中會得到更廣泛的應用。

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