王海芳，彭巖松

經(jīng)血管內(nèi)超聲行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)病人并發(fā)癥的護(hù)理

王海芳，彭巖松

冠心?。还跔顒?dòng)脈介入治療；血管內(nèi)超聲；并發(fā)癥；護(hù)理

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）技術(shù)誕生于20世紀(jì)90年代，是通過安裝在心導(dǎo)管頂端的超聲探頭，實(shí)時(shí)顯示血管截面圖像，進(jìn)而分析血管壁厚度、彈性，測量管腔大小及形態(tài)，甚至可以辨認(rèn)鈣化、纖維化和脂質(zhì)池等病變。應(yīng)用血管內(nèi)超聲消融技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈血管阻塞性疾病，能成功挽救病人生命，提高冠狀動(dòng)脈疾病病人的生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥。2011年6月—9月對(duì)中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查行冠狀動(dòng)脈介入病人59例進(jìn)行觀察，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，分析并發(fā)癥的發(fā)生原因。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—9月在中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)血管內(nèi)超聲行冠狀動(dòng)脈介入病人59例。其中男41例，女18例；年齡18歲～87歲（58.3歲±12.8歲）。對(duì)59例病人的101支血管進(jìn)行了IVUS檢查，其中前降支（LAD）45支，回旋支（LCX）28支，對(duì)角支（DI）12支，右冠狀動(dòng)脈（RCA）16支。

1.2 方法 應(yīng)用美國BOSTON Scientific的iLb220CART血管內(nèi)超聲成像儀，iLab血管內(nèi)超聲成像儀使用的是Atlantis SRpro成像導(dǎo)管，導(dǎo)管為機(jī)械旋轉(zhuǎn)型，探頭外徑25F，頻率40 MHz，在IVUS檢查過程中，具體方法：將超聲導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲送人被檢查冠狀動(dòng)脈靶病變部位遠(yuǎn)端10 mm，繼而回撤超聲導(dǎo)管，以0.5 mm／s自動(dòng)回撤或手動(dòng)回撤，同時(shí)記錄冠狀動(dòng)脈的超聲圖像，獲得360°血管橫截面圖像，并采用KODAK光盤實(shí)時(shí)刻錄，以備分析及下次病變時(shí)對(duì)照，檢查時(shí)間為（3.14±0.9）h，術(shù)后心導(dǎo)管（經(jīng)股靜脈穿刺置入右心房漂浮導(dǎo)管）監(jiān)測2 d～3 d，第3天拔管。通過術(shù)中、術(shù)后生命體征、出血情況及并發(fā)癥的觀察，分析冠狀動(dòng)脈介入病人行血管內(nèi)超聲檢查導(dǎo)致各種并發(fā)癥原因以及采取相關(guān)護(hù)理措施。該技術(shù)是在完全閉塞的血管內(nèi)建立通道，重新建立血流，有利于肢體腫脹消退；創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，治療過程安全，療效好。

2 結(jié)果

59例行IVUS檢查病人，其中49例行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，28例行冠狀動(dòng)脈介入治療前后均進(jìn)行IVUS檢查。59例病人術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥或二次介入手術(shù)。其中2例術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，1例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，1例出現(xiàn)心室顫動(dòng)，1例出現(xiàn)導(dǎo)管扭曲打折，經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入硝酸甘油及除顫等處理后即好轉(zhuǎn)。

3 并發(fā)癥及原因

3.1 血腫與出血 主要原因有：①操作因素，穿刺操作不當(dāng)和壓迫止血困難等。②藥物因素，術(shù)中、術(shù)后大量使用各種抗凝劑。③生理因素，病人多為老年人，動(dòng)脈彈性差且多合并癥。④其他，術(shù)后劇烈咳嗽，打噴嚏，用力排便等造成穿刺點(diǎn)出血。

3.2 動(dòng)靜脈瘺 指穿刺血管操作時(shí)同時(shí)穿透了靜脈、動(dòng)脈壁，并使二者之間產(chǎn)生通道，動(dòng)脈血進(jìn)入鄰近靜脈腔內(nèi)產(chǎn)生動(dòng)靜脈瘺［1］。動(dòng)脈射血低、靜脈回流不良或靜脈壓高、動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈壁分層時(shí)都可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。

3.3 靜脈血栓 病人術(shù)后嚴(yán)格臥床休息，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)受限，穿刺部位局部壓迫時(shí)間長、過緊等，且合并高血脂、血液黏稠度異常等癥，血液處于高凝狀態(tài)。

3.4 低血壓 部分病人術(shù)前緊張，不敢多進(jìn)食、進(jìn)水，加上術(shù)中失血，造成體液不足，易引起低血壓。且易誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射與緊張、拔管疼痛、血容量不足、術(shù)前禁食、年老等因素有關(guān)［2］。此外，術(shù)中、術(shù)后的低血壓常伴隨心律失常出現(xiàn)［3］。

3.5 尿潴留 如排尿不盡、手術(shù)接臺(tái)時(shí)間過長、應(yīng)用較多造影劑、術(shù)后長時(shí)間的強(qiáng)迫體位、不習(xí)慣床上排尿等因素造成。

4 討論

盡管IVUS檢查較為安全，但仍存在損傷血管的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在59例血管內(nèi)超聲檢查術(shù)中，我們體會(huì)到，一旦病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成很大影響。因此，加強(qiáng)健康教育和護(hù)理干預(yù)對(duì)病人預(yù)后非常重要。

4.1 健康教育 隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理干預(yù)在病人圍術(shù)期極為重要。韓雅玲等［4］的研究表明，病人最關(guān)心和最受益的信息依次是：①如何選擇適當(dāng)?shù)氖澄锛斑M(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)；②解除心理壓力；③家屬應(yīng)掌握心肺復(fù)蘇知識(shí)。在觀察中發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)手術(shù)知識(shí)缺乏、費(fèi)用的擔(dān)心、易產(chǎn)生焦慮情緒，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。嘗試對(duì)病人進(jìn)行心理狀態(tài)的評(píng)估，并有針對(duì)性地利用影像資料、實(shí)物講解、現(xiàn)身說法做好心理干預(yù)，加強(qiáng)了病人家屬的健康教育，收到良好效果。

4.2 皮下血腫護(hù)理 術(shù)前應(yīng)常規(guī)向病人介紹術(shù)后注意事項(xiàng)等有關(guān)知識(shí)，囑病人咳嗽時(shí)應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)，減輕手術(shù)部位張力，防止出血。術(shù)后8 h應(yīng)完全制動(dòng)，防止穿刺動(dòng)脈出血。拔管后用砂袋壓迫穿刺點(diǎn)6 h～8 h，穿刺肢體制動(dòng)12 h，密切觀察敷料有無滲血、血腫，特別是在術(shù)后3 h內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)腹股溝腫塊，需及時(shí)觀察其硬度、范圍、搏動(dòng)及雜音。嚴(yán)密觀察血腫或皮下淤斑，要用筆劃出范圍，以便觀察其動(dòng)態(tài)變化。術(shù)后穿刺局部有進(jìn)行性發(fā)展的滲血及血腫則應(yīng)提前拔管，擠壓血腫使之消散，然后加壓包扎。出現(xiàn)變化及時(shí)處理，必要時(shí)重新加壓包扎或行外科處理［5，6］。

4.3 動(dòng)靜脈瘺護(hù)理 術(shù)后觀察病人有無下肢不適、輕度腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、穿刺部位有連續(xù)性雜音、出現(xiàn)心動(dòng)過速或舒張壓降低。動(dòng)靜脈瘺一般可自行封閉，排除在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)并不斷增大和破裂的危險(xiǎn)，經(jīng)直接用手壓迫或超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù)治療，上述處理無效者再?zèng)Q定是否需要手術(shù)閉合。

4.4 靜脈血栓護(hù)理 注意觀察穿刺側(cè)皮膚的溫度、濕度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，防止因受壓或血栓形成，造成肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死。穿刺側(cè)肢體顏色青紫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，要考慮肢體缺血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

4.5 低血壓護(hù)理 預(yù)防低血壓關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射、大出血（尤其腹膜后血腫）、心包壓塞和急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士術(shù)前應(yīng)囑病人清淡飲食，保持情緒穩(wěn)定，可遵醫(yī)囑給予糖鹽水靜脈輸注補(bǔ)液，避免血容量不足引起高滲性利尿。術(shù)后囑病人正常進(jìn)食，分次少量飲水，不要1次進(jìn)太多水，以避免心力衰竭，同時(shí)遵醫(yī)囑給予適當(dāng)補(bǔ)液，保證病人4 h之內(nèi)排尿800 m L左右即可。對(duì)于年老體弱以及術(shù)后應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的病人，尤其應(yīng)注意補(bǔ)充水分。

4.6 術(shù)后康復(fù)護(hù)理 早期康復(fù)鍛煉可解除病人的思想顧慮，提高其自理能力及運(yùn)動(dòng)能力，可增強(qiáng)病人重返社會(huì)的信心，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量［7］。在不影響傷口的情況下設(shè)法提高病人舒適度，每隔30 min給予適當(dāng)按摩下肢或足背操鍛煉（術(shù)后第1天指導(dǎo)病人進(jìn)行足趾伸、跖屈，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并給予髕骨左右推動(dòng)，每次練習(xí)30 min，每天練習(xí)4次～6次，練習(xí)1 d～3 d），但要注意早期康復(fù)活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，防止運(yùn)動(dòng)過度。部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后6 h病人的凝血系統(tǒng)已恢復(fù)常［8］，開始活動(dòng)較為安全。但高齡病人及合并癥較重者應(yīng)適當(dāng)延長臥床時(shí)間。

4.7 舒適護(hù)理 舒適護(hù)理模式是使人在生理、心理上達(dá)到愉快的狀態(tài)，與近年來備受推崇的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念相契合。病人術(shù)后嚴(yán)格臥床休息、穿刺肢體制動(dòng)12 h。長時(shí)間制動(dòng)常感全身肌肉緊張、腰酸背痛、肢體僵硬麻木，在不影響傷口的情況下應(yīng)設(shè)法提高病人的舒適度，配合適當(dāng)按摩下肢或進(jìn)行足背操，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕下肢沉重感。重視病人家屬和親友對(duì)病人的心理支持作用，滿足其歸屬感。拔管前應(yīng)給病人解釋和安慰，避免誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。DeMaria等［9］將電防壓瘡氣墊床應(yīng)用于臨床，明顯減少病人的身心痛苦，提其生活質(zhì)量。

綜上所述，IVUS檢查是安全的，但仍有局限性。護(hù)士應(yīng)熟練掌握常見并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理措施，并進(jìn)行細(xì)致的觀察和有效的護(hù)理；注重對(duì)病人的心理干預(yù)和健康教育，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；重視早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，實(shí)施舒適護(hù)理，減輕病人的痛苦，從而改善病人生活質(zhì)量。

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Nursing care of complications in patients undergoing coronary intervention via intravascular ultrasound

Wang Haifang，Peng Yansong（Guangzhou Sanitarium of PLA，Guangdong 110840 China）

R473.54

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.028

1009-6493（2012）12A-3229-02

王海芳，護(hù)師，本科，單位：510515，中國人民解放軍廣州療養(yǎng)院；彭巖松單位：110840，中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院。

2011-12-31；

2012-11-15）

（本文編輯 孫玉梅）