雙上肢訓練方案在腦卒中康復護理中的臨床應用進展1）

介紹了腦卒中雙上肢訓練常用的方法、雙上肢訓練方法的選擇及其影響因素，提出雙上肢訓練在腦卒中康復護理應用中存在的問題。

腦卒中；雙上肢訓練；康復護理Abstract It introduced the common methods of bilateral upper limbs training of stroke patients，the choice of the bilateral upper limbs training methods and its influencing factors，and put forward the problems of the bilateral upper limbs training in rehabilitation nursing of stroke patients.Key words stroke；bilateral upper limbs training；rehabilitation nursing

腦卒中是導致人類死亡的三大原因之一，是引起病人高致殘率和死亡率的主要原因之一。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國現(xiàn)有腦卒中病人700萬人，每年新發(fā)病人約為150萬人，年發(fā)病率219／10萬［1］，致殘率86.5%［2］。偏癱是腦卒中病人最常見的功能障礙，30%～66%的偏癱病人遺留上肢功能障礙，嚴重影響病人的生活質(zhì)量［3］。由于上肢運動功能復雜，動作精細，訓練不易達到理想效果，功能恢復難度較大。雙側訓練指通過雙側肢體的協(xié)調(diào)匹配效應，增強患肢的運動連貫性、協(xié)調(diào)性，從而促進患肢功能恢復［4－6］。現(xiàn)綜合近年來國內(nèi)外相關研究，對雙上肢訓練方案在腦卒中病人康復護理中的應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 雙上肢訓練常用的方法

1.1 上肢功能性任務訓練 該訓練方法包括伸手、抓取、放置物體訓練［7］。病人雙手同時進行訓練時能鍛煉雙側手指、手腕及各關節(jié)的功能，有利于上肢整體運動功能的恢復，并能注重上肢功能的協(xié)調(diào)性和整體性。在Mudie等［5］的研究中，實驗者指導病人進行物體放置、挪動木釘板以及模擬喝酒等動作的雙側對稱訓練（bilateral isokinetic training，BIT），結果顯示：患肢伸手運動模式僅在雙側運動訓練后才有顯著改善。上肢功能性任務訓練能促進偏癱上肢與神經(jīng)病變有關的功能障礙的改善，并可提高上肢在單雙側伸手任務訓練中的運動速度，但目前這種效果只明顯體現(xiàn)于輕度偏癱病人［7］。因此，輕度偏癱病人可以采用此法進行上肢訓練，該方法簡便易操作，病人可在康復護士的指導下自主訓練。

1.2 單塊肌肉反復收縮訓練

1.2.1 主動－被動雙上肢訓練（active-passive bimanual movement therapy，APBT） 該法要求病人進行協(xié)調(diào)有節(jié)奏的雙側手腕屈伸運動［8］。康復護士將病人雙手掌固定于兩塊直立的方形木板上。訓練裝置中有一個機軸系統(tǒng)，可使兩塊木板以相同速率和幅度（最大可達90°）進行對稱或非對稱手腕屈伸運動。對稱運動即雙手同時最大程度屈伸的同步模式；非對稱運動則是健側手通過主動運動帶動患側手，患側手位置相對滯后的非同步模式。病人每天共訓練60 min，可酌情分為幾部分進行，每部分訓練時間不少于10 min，同時也要保證患側手部肌肉休息，連續(xù)訓練4周。

Stinear等［8］研究顯示，經(jīng)過APBT訓練，半數(shù)病人在訓練后上肢功能明顯提高，F(xiàn)ugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）測定顯示上肢得分增加。該訓練方法安全易行，康復護士可指導病人在訓練時保持適宜的循環(huán)運動速度，教會病人方法之后可囑其自行訓練。

1.2.2 Bimanutrack訓練 該訓練主要由機械裝置輔助病人進行雙側對稱的手腕屈伸及前臂旋前旋后兩個動作［9］的訓練。具體操作：病人坐在可調(diào)整高度的桌前，屈肘90°，同時將雙側手臂分別放在手臂凹槽中間位置，雙手各抓住一只手柄，患側手由條帶適當引導。要轉(zhuǎn)換運動方向時，康復護士可將裝置向下傾斜90°，手柄位置則相應改變。病人將在3種由電腦控制的模式下進行訓練：①被動—被動，雙上肢均由機械帶動活動；②主動—被動，由健側上肢帶動患側活動；③主動—主動，雙上肢進行自主抗阻訓練。每次訓練包括每側手肘和手腕各200次重復練習，一半由被動—被動進行訓練，另一半則在主動—被動進行訓練。另外，病人在主動－主動下進行20次～50次重復練習。訓練時間為每天20 min，每周5 d，共6周。

Hesse等［9］研究顯示，經(jīng)過此項訓練的重度偏癱病人FMMS（Fugl-Meyer motor score）、MRC（medical research councilsum）得分均增加，上肢肌力增加，而這種效益源于大量的重復訓練以及雙側訓練途徑。在機械輔助病人練習時，康復護士須密切觀察病人的耐受情況以及反應，詢問其感受，同時給予正確的指導，糾正過度動作。若出現(xiàn)痙攣，應立即停止訓練并報告醫(yī)生及時處理。

1.2.3 基于患肢神經(jīng)肌肉電刺激的雙上肢訓練（coupling bilateral motor training with active neuromuscular stimulation of the paretic limb） 病人在進行雙側協(xié)調(diào)性訓練的同時患側上肢也接受神經(jīng)肌肉刺激。此法需要康復護士與康復治療師協(xié)同完成。操作方法［10］：病人上肢伸直，表面電極接到患肢的指總伸肌和尺側腕伸肌相對應的皮表處，電極另一端連接Automove（AM800）肌電圖簡易刺激微處理器，當病人自主肌電活動達到目標閾值時，此裝置立即發(fā)出神經(jīng)肌肉刺激（1 s緩升，以50 Hz的頻率雙向刺激5 s，脈沖寬度200μs，1 s緩降，電量范圍為16 m A～29 m A），以協(xié)助肢體完成全關節(jié)活動。微處理器初始閾值設置為50μV，它將根據(jù)病人的自主水平智能調(diào)節(jié)閾值。休息25 s之后，病人健側上肢協(xié)助患肢伸展，手腕和手指持續(xù)伸展5 s?？祻妥o士可協(xié)助病人每天進行3次30 min的電刺激試驗，訓練4 d。

Cauraugh等［10－12］的研究發(fā)現(xiàn)，進行雙側訓練并接受神經(jīng)肌肉電刺激的病人在盒子和阻礙物測試（box and block test）中表現(xiàn)更好，肌肉持續(xù)收縮能力及單雙側手腕手指運動反應時間均顯著提高，并能減少患側上肢總體運動時間，增加其速度峰值，同時雙側訓練伴電刺激在較高的肌電激活水平會更有效。其中神經(jīng)肌肉刺激和雙側訓練是干預有效的關鍵因素［13］。

1.3 手固定下反復伸手訓練

1.3.1 基于節(jié)奏性聽覺提示的雙上肢訓練（bilateral arm training with rhythmic auditory cueing，BATRAC） 康復護士用節(jié)拍器給病人聲音提示，促使病人通過肩關節(jié)的屈曲或牽引及肘關節(jié)的伸展，推拉手柄進行有節(jié)奏的伸手取物動作等［6］。節(jié)拍的快慢根據(jù)病人自身運動功能水平而定?？祻妥o士協(xié)助病人坐在桌前，四肢擺放姿勢如下：踝關節(jié)中立背屈，屈髖屈膝90°，肩關節(jié)無伸屈，屈肘60°，手腕保持屈／伸中立位。器械由2個T形手柄組成，手柄可縱向滑動（垂直于病人的方向），兩個手柄的間距依據(jù)病人的肩寬進行調(diào)整?？祻妥o士可根據(jù)病人的偏癱程度來指導其選擇患側手自主握住手柄或是綁在手柄上，并鼓勵病人盡量自主完成練習。必要時，康復護士提供盡可能小的協(xié)助，比如協(xié)助病人伸展手臂，防止病人的肘關節(jié)撞到桌子。有研究顯示，經(jīng)過BATRAC訓練的病人，F(xiàn)MA上肢評分增高，手臂運動速度加快，舉重能力增強，效果持久，同時增強了運動協(xié)調(diào)性［6，14，15］。近期1篇系統(tǒng)評價也顯示：BATRAC訓練對腦卒中病人上肢整體功能的改善有統(tǒng)計學意義［16］。但在訓練中，康復護士應注意避免病人軀干屈曲，軀干屈曲會減小病人上肢的實際屈伸度，影響訓練效果。Levin等［17］證實：慢性偏癱病人在患側手伸展時，軀干屈曲比健側補償性動作更易出現(xiàn)。由此，康復護士可在病人胸前放置1個厚墊，便于病人調(diào)整休息并防止其伸手時軀干屈曲。

1.3.2 鏡像運動結合機械輔助（robotic mirror image movement enabler，MIME） 康復護士將患側上肢束于前臂夾板，以便限制腕關節(jié)和手的活動，同時將患側上肢與機械操控器連接在一起［5］。護士將健側上肢裝上夾板，其方向和位置通過慣性低、靈活度強的數(shù)字轉(zhuǎn)換器追蹤顯示。啟用雙側運動模式時，該裝置則協(xié)助患側上肢按照追蹤器顯示的記錄向著鏡中健側上肢的位置和方向移動［18］。Lum等［19］研究顯示，病人在接受MIME訓練1個月后，患側上肢近端活動能力有所提高，臂力相應增強，2個月后伸手范圍擴大。6個月后隨訪顯示，MIME訓練組在功能獨立性評定（functional independence measure，F(xiàn)IM）中上肢評分增高。Lum等［20］認為，雙側運動結合機械治療可能會增加康復的進度。

2 雙上肢訓練方法的選擇及其影響因素

上述幾種訓練策略的應用都顯著提高了患肢的機能和運動連貫性、雙側上肢功能以及神經(jīng)反應性。訓練后患側上肢的支撐能力及實際運用能力也有所提高［4，21］。循證醫(yī)學證據(jù)也表明，充分利用肢體間的協(xié)調(diào)活動進行雙側訓練是偏癱康復的一個有效方法［22］，因為日常生活的諸多活動均需要雙手的協(xié)調(diào)運動［23］。但并非所有的雙上肢訓練方案對各種嚴重程度的偏癱病人都有效。因此，在選擇雙側訓練方法時應該考慮以下因素。

2.1 偏癱損傷程度 偏癱損傷程度是選擇訓練方式應考慮的關鍵因素，不同訓練方式有不同針對性，如重度偏癱病人，應選擇對這類病人明顯有效的Bimanutrack訓練，而輕度偏癱病人可進行上肢功能性任務訓練，這樣更有效。另外有臨床發(fā)現(xiàn)，功能障礙程度很輕的病人，采用雙側訓練并不比采用患側單獨練習同樣的選擇性作業(yè)更為有效［24］。因此，康復護士應該根據(jù)病人的病情嚴重程度選擇合適的能達到最佳效果的訓練方式。

2.2 優(yōu)勢側手功能 有研究表明，正常人在進行不對稱的活動中，非優(yōu)勢側上肢配合優(yōu)勢側上肢表現(xiàn)得更加明顯［25］。當優(yōu)勢側手功能健全時，如右利手病人，腦右側半球受損，雙側訓練可能會更有效［4］。在雙上肢伸手或屈伸肘關節(jié)運動中，偏癱上肢在運動速度加快的同時其運動模式也逐漸類似健側上肢［26］。由此可見，康復護士應考慮優(yōu)勢側手的功能情況之后再確定是否選擇雙上肢訓練。

2.3 耐受力 目前在該訓練方案的相關研究尚未見耐受力影響因素的文獻支持，而病人的耐受力是開展上肢訓練的重要影響因素。有研究表明，對于剛開始訓練的慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人進行高強度（達運動速度峰值的80%）、恒定負荷的上肢運動要求偏高［27］，這可能跟增加肌肉耗氧量、使肌肉疲勞有關，對于腦卒中病人也應考慮該因素。耐受力對訓練的影響主要表現(xiàn)在訓練方式和訓練量方面。若采取病人不能耐受的訓練方式或訓練量超過病人的耐受能力，則會引起病人不適，進而影響病情?？祻妥o士可在進行訓練前在病情允許的情況下讓病人接受踏車或手搖車運動的耐力測試［28］，以明確病人的耐受情況。因此，康復護士在為病人選擇訓練方式以及訓練量時，必須考慮其耐受情況。

2.4 病人的意愿與依從性 由于受訓練強度及復雜性等因素影響，病人往往難以堅持訓練，這將直接影響訓練效果。由此，康復護士在選擇訓練方案時應征求病人的意見并向其說明原因及訓練過程，同時針對病人的特殊情況和要求適當調(diào)整方案，讓病人真正接受并堅持訓練。此外，家庭社會的支持也是影響病人依從性的一個重要因素［29］。病人在訓練期間需要家人朋友的鼓勵和關心，這有利于增強信心提高病人的積極性。

3 雙上肢訓練在腦卒中康復護理應用中存在的問題

雙上肢訓練法雖然顯示有比較好的效果，但由于它還處于研究發(fā)展階段，體系尚不成熟，因此仍然存在很多問題，相關研究人員應針對這些問題提出相應解決方案，由于問題的存在會直接影響到康復訓練效果，康復護士在運用時也需要引起重視。

3.1 雙上肢訓練方法存在的問題

3.1.1 缺乏系統(tǒng)規(guī)范的訓練模式 盡管諸多相關研究都表明此法有效，但是沒有確定統(tǒng)一的訓練方法、嚴格的參數(shù)設置、明確的療程以及是否需要加入感覺反饋的治療等，因此不便于完整應用。各訓練方案的內(nèi)容及執(zhí)行程序需清晰示例，同時應設定其相應強度、單位時間等參數(shù)值，以便康復護士準確有效地指導病人訓練。

3.1.2 適應證以及禁忌證不明確 現(xiàn)行的訓練模式并沒有明確指出卒中后的最佳訓練時機及相對禁忌期。對于輕中重度偏癱病人所適應的具體模式也沒有進行區(qū)分。各相關研究選擇的干預對象包括從重度偏癱的病人到手臂功能幾乎全部恢復的病人，但沒有評估所有類型病人的研究方法［7］。同時有研究顯示，雙側訓練可能更有利于中重度殘損的病人［20，30，31］，由于不同病人的病情不同，加之各訓練方案對患側上肢功能水平要求存在差異，因此只有明確各訓練方案的適應證及禁忌證才能更好地指導病人選擇并提供針對性的護理措施，也可避免由此造成的效果偏差。

3.1.3 效果評價系統(tǒng)不健全 各項訓練方案的評價工具參差不齊（FMA［6，8，21］、問卷調(diào)查［7］、盒子和阻礙物測試［10，12］等），由于各評價工具的信效度及特異性存在差異，因此評價效果可比性偏低。近期及遠期的效果還需要進一步證實，同時也應該同其他方法相比較，以便護理人員能選擇更好的方案。目前較為常用的評價工具為FMA、FIM、Barthel指數(shù)評定方法中上肢部分評分以及Frenchay活動指數(shù)、上肢功能檢查（manual function test 2，MFT-2）。各訓練方案可選擇敏感度強、特異性高及信效度好的量表組成標準化的評價系統(tǒng)。

3.2 雙上肢訓練方法臨床可行性問題

3.2.1 經(jīng)費問題 雙上肢訓練雖然包括一些徒手操作方法，但仍需先進設備輔助病人訓練，才能達到理想效果，例如結合神經(jīng)肌肉電刺激的雙側訓練需要肌電刺激裝置及肌電顯示微處理器［10］、MIME需要機械輔助裝置［5］等。目前國內(nèi)只有大型的專業(yè)康復機構及康復醫(yī)院硬件設施配備相對齊全，但由于引進先進儀器費用高，利用率偏低，因此大部分醫(yī)院還未能完善相關設備。這就造成部分訓練方案無法完整執(zhí)行。

3.2.2 資源問題 ①能力資源不足。國內(nèi)的康復護理人員學專業(yè)技術水平還有待提高，對于新方法的推廣應用有一定的難度，相關單位需加強對康復護士的專業(yè)培訓；②人力資源缺乏。康復護理人員不足，同時部分訓練需護理人員一對一輔助指導，如Bimanutrack訓練［9］、BATRAC訓練［6］，這使人力資源缺乏局勢進一步加劇，因此雙上肢訓練法在臨床難以全面推廣。

4 展望

雙上肢訓練方法注重雙側上肢同時訓練，改變了以往的傳統(tǒng)模式，在改善上肢整體及局部功能方面均有突出效果?，F(xiàn)在我國老齡化進程逐步加快，腦卒中發(fā)病人數(shù)也在不斷增加，希望雙上肢訓練法能夠在腦卒中康復護理中發(fā)揮重要作用，真正改善和提高病人的生存質(zhì)量。

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Progress on clinical application of bilateral upper limbs training programs in rehabilitation nursing of stroke patients

Deng Feng，Chen Jinxiu，Tan Jingyu
（Nursing College of Fujian Traditional Chinese Medical and Pharmacal University，F(xiàn)ujian 350122 China）

R473.74

A

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.001

1009-6493（2012）12A-3169-04

1）為福建省自然科學基金項目，編號：2011J01200。

鄧鳳，護士，碩士研究生，單位：350122，福建中醫(yī)藥大學護理學院；陳錦秀（通訊作者）、譚景予單位：350122，福建中醫(yī)藥大學護理學院。

2012-05-02；

2012-11-09）

（本文編輯 孫玉梅）