胡明珠

血液從破裂的血管直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血是出血性腦卒中常見的臨床類型。可發(fā)生于任何年齡，但以30～40歲較為多見。近年文獻報告認為:40～50歲最為多見，常見病因為先天性動脈瘤破裂，多見于20～40歲的年輕人，其次是腦動脈硬化性動脈瘤，50歲以上最為多見，第三為腦血管畸形。多數(shù)患者急驟發(fā)病，表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗、數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴重程度[1-3]。本文對我院2002年2月～2006年10月收住的21例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的有關臨床觀察與護理問題報告如下。

1 臨床資料

本組21例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均經(jīng)CT檢查確診，其中男10例，女11例，年齡19～87歲，平均年齡57.52歲。高血壓11例，收縮壓150～270 mm Hg，平均188.64 mm Hg，舒張壓90～120 mm Hg，平均105 mm Hg。蛛網(wǎng)膜下腔再出血3例，腦梗塞2例，梗阻性腦積水3例，肺部感染2例，心律失常4例，腦疝4例，尿路感染2例，應激性上消化道出血1例，糖尿病4例。死亡3例。臨床表現(xiàn):頭痛伴嘔吐19例，劇烈頭痛14例，抽搐3例，大小便失禁4例，昏迷6例(其中深度6例，中度1例，淺度1例);頸廟6例，雙側(cè)瞳孔對光反應遲鈍或消失5例。心電圖檢查:ST-T呈異常改變7例，心律失常4例(室性早搏2例，房性早搏2例)，Q-T間期延長3例。

2 護理

2.1 護理原則 為制定周密護理計劃，采取有效護理措施，達到預期護理目標:臨床癥狀消失，情緒穩(wěn)定，生活需要能夠滿足，出血停止及預防再出血，降低死亡率。(1)基礎護理:蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應絕對臥床休息4～6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴及其它下床活動，護理人員應加強工作責任心，盡最大努力滿足患者日常所需。為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視，避免聲、光刺激和頻繁接觸、打擾患者，治療護理應集中進行。(2)避免誘發(fā)因素:指導患者避免精神緊張、情緒波動，不宜用力排便、屏氣及劇烈咳嗽等。積極鼓勵和協(xié)助臥床患者定期更換體位，每2 h翻身、叩背1次，定期用50%乙醇按摩受壓部位，給予氣墊床以防褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。(3)加強飲食護理:對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者要保證給予足夠的營養(yǎng)，以增強機體的抵抗力。神志清楚的患者給予清淡、易消化及含有豐富的維生素飲食，飲食的速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳甚至窒息。對昏迷或吞咽困難的患者應早期給予留置胃管，給予含高蛋白、高熱量、高維生素的飲食鼻飼，每天注入足夠的水份和富有營養(yǎng)的流質(zhì)食物。但鼻飼注意口腔護理，每日對口腔進行2～3次清除口腔、鼻部分泌物，選用1.5%碳酸氫納或生理鹽水溶液。(4)注意引流管的護理:①保持胃管通暢，避免扭曲，注意觀察胃液的顏色，鼻飼要嚴格遵守操作規(guī)程，注入流汁時應先判斷胃管是否在胃內(nèi)，防止盲目注入引起人為的吸入性肺炎，胃管每周更換1次，從對側(cè)鼻孔插入。②保持留置導尿管通暢。每2小時開放1次，尿道口每日用碘伏棉球擦洗兩次，膀胱沖洗每日1～2次，尿袋更換1次/d，尿管更換1次/周。

2.2 合理給與氧氣吸入 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般病情較為嚴重，由于腦組織受壓刺激，可發(fā)生不同程度的腦水腫，出現(xiàn)呼吸不穩(wěn)定，重者發(fā)生昏迷，出現(xiàn)呼吸衰竭。所以要早期給與氧氣吸入。根據(jù)血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測結(jié)果，隨時調(diào)整氧流量，確保血。氧飽和度達90%以上，做到合理、有效給氧。給氧過程中要堅持每天更換濕化液1次，一般選用蒸餾水或生理鹽水作為濕化液。

2.3 做好心理護理及心理支持 蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病急驟，表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，患者可能會受到較為強烈的刺激，產(chǎn)生心理應激反映，如焦慮、悲觀、失望、恐懼及絕望，產(chǎn)生憤怒情緒等。對這些患者，護理人員要及時的了解和分析其心理狀態(tài)，以良好的自身素質(zhì)、優(yōu)質(zhì)的服務質(zhì)量與患者進行心理溝通，使其振作精神，保持良好的心理狀態(tài)，并與患者建立良好的護患關系。在進行語言溝通的同時，還要加強非言語的溝通，如:目光的接觸，身體的接觸及保持微笑均可使患者感到可依賴及心里安撫，清除焦慮及解除患者心理恐懼與不安，使患者有安全感。同時要嚴禁對患者傳達不利心理方面的病情進展及其它信息。鼓勵患者樹立信心，了解該病是可以治愈的，要以高度的責任心，對患者進行曉之以理，動之以情，不急躁、不厭煩，精心護理。

2.4 嚴密注意病情觀察 包括以下幾方面:

2.4.1 生命體征觀察 給予持續(xù)心電監(jiān)護。密切觀察體溫、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度(SPO2)及神志變化情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，立即報告醫(yī)生，并作好記錄。

2.4.2 顱內(nèi)壓增高及腦疝形成的觀察 蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期應著重對:(1)意識觀察:意識障礙出現(xiàn)多在出血數(shù)分鐘至一小時內(nèi)，若出現(xiàn)進行性意識障礙，或出現(xiàn)昏迷—清醒—再昏迷，應考慮顱內(nèi)繼續(xù)出血，腦血管痙孿或有腦疝形成。如果出現(xiàn)躁動不安，可能為病情惡化的先兆。本組3例死亡病例中有2例為腦疝形成，3例均為昏迷進行性加重。其中1例同時并發(fā)有腦出血破入腦室病情進一步惡化而死亡。(2)瞳孔觀察:臨床上主要注意觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射變化，并進行對比性觀察。若瞳孔早期縮小，或時大時小，為腦疝形成前兆;若瞳孔逐漸散大，＞6 mm以上，邊緣不整，對光反應遲純或消失，應考慮為小腦幕切跡疝的形成;若兩側(cè)瞳孔散大＞6 mm以上，對光反應遲純或消失應考慮為小腦扁桃體疝的形成或腦干損傷:若兩側(cè)瞳孔縮小而固定，形狀規(guī)則，對光反射消失應考慮是蛛網(wǎng)膜下腔出血波及橋腦所至。(3)若顱內(nèi)壓升高，早期可能有呼吸、脈搏加快，血壓升高。若顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，腦血液循環(huán)障礙，腦組織缺氧，血中CO2蓄積，刺激呼吸中樞，可致呼吸加深甚至出現(xiàn)鼾聲。

2.4.3 再出血的觀察 蛛網(wǎng)膜下腔出血大約有20% ～50%的患者在首次出血后發(fā)生再次出血，一般發(fā)生在首次出血后4周內(nèi)，尤其首次出血后6～11 d發(fā)生率較高。若患者于病情穩(wěn)定后再次出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙進行性加重、頻繁性嘔吐、瞳孔不等大臨床表現(xiàn)，應高度懷疑有再次出血的可能，應及時報告醫(yī)生給與及時處理。為了防止再出血，目前有多數(shù)學者認為:在病情允許的情況下，應爭取72 h內(nèi)完成腦血管造影，查明病變性質(zhì)及部位，早期給予介入治療，這是防止再次出血的根本措施。

2.4.4 腦血管痙孿觀察 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙孿、繼發(fā)腦缺血及腦梗死是其較為常見而且較為危險的并發(fā)癥，在臨床觀察中，應引起高度重視。根據(jù)痙孿發(fā)生的時間可分為急性痙孿，多在30 min內(nèi)表現(xiàn)為短暫的意識障礙。而發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～12 d并持續(xù)數(shù)日至數(shù)周而發(fā)生的痙孿稱之為遲發(fā)性痙孿，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及意識障礙或原有基礎上加重。此癥狀及體征多不穩(wěn)定，持續(xù)性腦血管痙孿可導致腦梗死、腦軟化，嚴重者可發(fā)生昏迷而死亡，所以要認真的做好臨床觀察，并做好觀察記錄。

2.4.5 并發(fā)癥的觀察 (1)呼吸道感染:蛛網(wǎng)膜下腔出血后由于機體抵抗力下降，長期臥床、咳嗽無力，痰液及分泌物排出不暢，易發(fā)生墜積性肺部感染。因此，應嚴密的注意觀察，認真的做好護理。定時翻身叩背，神志清楚者應鼓勵患者咳嗽、咳痰，若分泌物粘稠不易咳出，應及時行超聲霧化及吸痰等。本組資料中發(fā)生肺部感染2例，經(jīng)積極配合治療及有效有護理均全愈出院。(2)應激性上消化道出血:由于出血或腦血管痙孿，可影響丘腦下部導致胃腸功能絮亂，發(fā)生應激性潰瘍出血，一旦出現(xiàn)上消化道出血，其臨床預防后較差，死亡率高。本組資料中發(fā)生1例并發(fā)上消化道出血，經(jīng)治療無效死亡。臨床在觀察中，應嚴密的注意觀察大便及嘔吐物的顏色，如有異常改變，應及時送檢，并做好記錄，報告醫(yī)生采取措施。(3)心臟損害:蛛網(wǎng)膜下腔出血-后可影響植物神經(jīng)及內(nèi)臟功能障礙，臨床上可出現(xiàn)心電圖的異常現(xiàn)象。常表現(xiàn)為缺血性ST-T的改變及心律失常[4]。本組資料中有7例出現(xiàn)缺血性ST-T改變，4例心律失常，3例Q-T間期延長。在整個病程中注意對比觀察，多數(shù)患者無需特殊處理，往往隨原發(fā)病的治愈而缺血性ST-T改變逐漸恢復正常。

3 體會

蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床發(fā)病急驟，常常在重體力勞動、咳嗽、用力排便、飲酒、奔跑、情緒激動等誘因下發(fā)病，大約20%～30%的患者可詢及誘因。本病的預后取決于病因、病情、出血情況及神經(jīng)系統(tǒng)的體征。由動脈瘤破裂引起的出血預后較差，而血管畸形所致者或病變的血管距腦干、丘腦下部較遠、破裂的口徑較小而年齡較輕者、初次發(fā)病臨床癥狀較輕者、病情穩(wěn)定及神志清楚者，多恢復良好。在我們觀察與護理的21例蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中，2周內(nèi)死亡的3例患者，經(jīng)臨床觀察主要原因為:出血量大，意識障礙進行性加重，顱內(nèi)壓升高腦疝形成，血壓較高及并發(fā)癥的發(fā)生。2周以后18例患者經(jīng)治療及觀察護理，絕大部分患者臨床恢復良好。因此，在該病的早期，給予嚴密的觀察和認真的護理極為重要。

對蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察與護理，筆者體會是:(1)要認真地加強對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的基礎護理，提高護理質(zhì)量，強化整體護理水平。(2)做好對蛛網(wǎng)膜下腔出血的心理護理及心理支持，創(chuàng)建良好的護患關系。做好患者的心理護理及心理支持不僅能有效的控制其心理因素的不良影響，而且能夠擺脫藥物所無法醫(yī)治的痛苦，可使患者早期獲得全身心的康復。做好對蛛網(wǎng)膜下腔出血的心理護理是對該病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸起到不可忽視的作用，是臨床治療的重要組成部分。(3)嚴密的做好對蛛網(wǎng)膜下腔出血的病情觀察。通過嚴密觀察患者的生命體征(體溫、血壓、呼吸、心律等)、意識狀況、瞳孔、頭痛、嘔吐及抽搐等病情變化。并通過與患者接觸，觀察其特殊反應，以利協(xié)助醫(yī)生準確的判斷病情進展情況。(4)認真做好并發(fā)癥的預防及護理。

蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床較為常見的并發(fā)癥為再次出血、腦血管痙孿、呼吸道感染、上消化道應激性出血及褥瘡的形成等，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，將極大地增加對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療難度。所以，在護理過程中要加強責任心，對病情細心觀察，認真做好健康宣傳教育，采取有效護理措施，施實整體護理，護患密切配合，盡最大努力防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效的降低死亡率。

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[3]尤黎明，主編.內(nèi)科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:632-633.

[4]韓仲巖，唐盛孟，石秉霞，主編.實用腦血管病學[M].上海:上海科學技術(shù)出版社，1994:198-212.