張 舜，金燦道，張 荷

電子醫(yī)療文書是醫(yī)護人員在診療過程中的真實記錄，既是確定診斷、制定治療方案和預防措施的重要依據(jù)，也是總結(jié)臨床工作經(jīng)驗、進行醫(yī)學科研、司法鑒定的重要素材［1］。醫(yī)療文書質(zhì)量集中反映了醫(yī)師的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗、工作態(tài)度等綜合素質(zhì)。

本文列舉了近3年某療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書質(zhì)量缺陷情況，分析了軍隊療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書特點與缺陷原因，提出從健全醫(yī)療質(zhì)控制度、強化質(zhì)量意識教育、加強在職崗位練兵、優(yōu)化電子醫(yī)療文書軟件平臺等方面提升療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書質(zhì)量的方法與對策。

1 軍隊療養(yǎng)院醫(yī)療文書特點

1.1 療養(yǎng)對象特定 軍隊療養(yǎng)院一般擔負特定群體的療養(yǎng)保障任務(wù)，如特勤(海勤、空勤)人員，軍隊高級別干部療養(yǎng)［2］。因不同群體的年齡結(jié)構(gòu)、疾病分布、療養(yǎng)需求均有顯著差異，因此對醫(yī)療文書書寫也有不同要求。

1.2 療養(yǎng)方式特殊 軍隊療養(yǎng)院中特勤人員療養(yǎng)以部隊為單位集中管理，要求統(tǒng)一完成體檢、體能訓練、景觀治療等一系列完整的療養(yǎng)流程，缺一不可，因此在醫(yī)療文書書寫上對格式、內(nèi)容要求較統(tǒng)一，需嚴格按標準規(guī)范化運作;軍隊高級別干部療養(yǎng)以家庭為單位，按干部本人意愿合理制定療養(yǎng)計劃，根據(jù)干部身體健康情況量身定制體檢項目，因此對醫(yī)療文書書寫要求個性化較強，自由度較高［3］。

1.3 療養(yǎng)目的不同 軍隊療養(yǎng)院中特勤人員療養(yǎng)以完成年度體檢任務(wù)為目的，療養(yǎng)結(jié)束時療養(yǎng)院需出具每一位特勤人員的健康鑒定結(jié)論，直接關(guān)系到下一年度特勤人員能否繼續(xù)開展訓練、工作，因此對相應(yīng)醫(yī)療文書的嚴謹性、科學性有著極其嚴格的要求;軍隊高級別干部療養(yǎng)以養(yǎng)生保健為主要目的，醫(yī)療文書主要體現(xiàn)療養(yǎng)干部目前身體健康水平，并為該干部下一步如何進行養(yǎng)生保健提供合理的指導

03-0188-02意見［4］。

2 某院電子醫(yī)療文書質(zhì)量現(xiàn)狀及缺陷分析

2.1 醫(yī)療文書質(zhì)量現(xiàn)狀 抽調(diào)我院近3年醫(yī)療文書共3462份，其中特勤療養(yǎng)醫(yī)療文書2302份，康復療養(yǎng)醫(yī)療文書1160份，根據(jù)大連療養(yǎng)院版療養(yǎng)體檢系統(tǒng)軟件設(shè)置，從封面和首頁記錄缺陷，主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄缺陷，療程記錄缺陷，醫(yī)囑單記錄缺陷，醫(yī)技報告單記錄缺陷5個方面統(tǒng)計缺陷發(fā)生率。

2.1.1 封面和首頁填寫缺陷 107份，缺陷率3.10%。主要缺陷:療養(yǎng)員基本信息填寫不全，出入院診斷漏填或診斷不規(guī)范，矯治效果與?？朴涗洸环?，院內(nèi)感染疾病漏填。

2.1.2 主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄缺陷 65份，缺陷率1.9%。主要缺陷:主訴記錄累贅，缺乏針對性;現(xiàn)病史記錄模式化，缺乏有鑒別意義的陽性體征或陰性體征描述;既往史、體格檢查記錄不全面、表述不規(guī)范。

2.1.3 療程記錄缺陷 271份，缺陷率7.8%。主要缺陷:首程記錄缺少對療養(yǎng)員既往療養(yǎng)情況說明;對體檢結(jié)果總結(jié)歸納過于格式化，缺少必要分析;上級醫(yī)師查房記錄過于簡單，缺少有深度的內(nèi)涵分析;出院小結(jié)記錄對療養(yǎng)員健康鑒定結(jié)論描述不規(guī)范、不嚴謹，出院建議千篇一律，缺乏個性化內(nèi)容;對療養(yǎng)員疾病矯治效果無記錄、無分析;對部分陽性體征與慢性疾病缺乏有效的進一步檢查及治療方法;療程記錄超時限，療程內(nèi)容簡單復制、粘貼導致張冠李戴等低級錯誤。

2.1.4 醫(yī)囑單記錄缺陷 45份，缺陷率1.3%。主要缺陷:對特定療養(yǎng)員飲食醫(yī)囑概念混淆，抗生素使用超時限，對部分藥品用法、用量不清。

2.1.5 醫(yī)技報告單記錄缺陷 147份，4.2%。主要缺陷:報告單審簽不規(guī)范、不嚴格;報告單粘貼、標注不規(guī)范、不醒目;部分報告單內(nèi)容描述不夠全面完整，缺少對診斷與鑒別診斷有重要意義的內(nèi)容;部分常見疾病診斷結(jié)論過于直接，同圖異病、同病異圖認識尚存不足。

2.2 缺陷分析

2.2.1 責任心不強，質(zhì)量意識淡薄 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的一些明顯可以避免的質(zhì)量缺陷，如醫(yī)療文書中項目漏填，記錄時間錯誤，錯字、漏字，簡單的復制、粘貼導致明顯錯誤，化驗單粘貼格式明顯不規(guī)范等。原因主要是部分醫(yī)務(wù)人員自身責任意識不強，認為質(zhì)控是院領(lǐng)導和職能部門的事，平常療養(yǎng)保障任務(wù)重，出點小錯誤也是很正常的思想較普遍。

2.2.2 業(yè)務(wù)能力偏弱，內(nèi)涵質(zhì)量不高 部分醫(yī)務(wù)人員只滿足于一般性業(yè)務(wù)工作，認為療養(yǎng)院不比醫(yī)院，不需要很強的學術(shù)水平，平時工作中缺乏鉆研進取精神，體現(xiàn)在醫(yī)療文書中就是對病情沒有獨立的分析和見解;對疾病的描述表達能力差;對疾病診斷和鑒別診斷概念模糊;診斷名稱不規(guī)范;療程記錄空洞，流于形式，不能真實反映病情變化過程，對其分析不深入、不到位，甚至判斷失誤等［5］。

2.2.3 質(zhì)控制度落實不夠深入，執(zhí)行力不強 在開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作中，往往為迎接上級部門年度檢查而偏重終末質(zhì)量的考評，這種階段性檢查、一次性解決問題的方法一般帶有滯后性，不良影響可能已經(jīng)造成，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量的管控顯得十分重要。然而環(huán)節(jié)質(zhì)量的管控需要實時的、不間斷的全面監(jiān)督與跟蹤，在執(zhí)行過程中往往因質(zhì)控人員緊缺，醫(yī)療文書量多而打折扣。如何做好終末與環(huán)節(jié)質(zhì)量管控相平衡，充分發(fā)揮其各自的優(yōu)勢，真正體現(xiàn)質(zhì)量控制的時效性、全面性、高效率是目前療養(yǎng)院急需探討和解決的問題。

2.2.4 軟件平臺欠完善，實用性有待改進 該院使用電子醫(yī)療文書已5年，隨著電子醫(yī)療文書應(yīng)用的范圍和程度不斷擴大和深入，對軟件平臺的需求也越來越高。目前使用的療養(yǎng)體檢軟件存在功能設(shè)置欠完善，錄入字數(shù)、格式限制，自由度不高，醫(yī)技報告單審簽格式不規(guī)范等缺陷，無法更好地滿足療養(yǎng)保障進一步的發(fā)展需求。在實際使用過程中，由于軟件功能缺陷，使經(jīng)治醫(yī)師在處理醫(yī)療文書的過程中勢必考慮醫(yī)療質(zhì)量以外的內(nèi)容，給電子醫(yī)療文書的完整性、規(guī)范性、時效性造成影響。

3 對策

3.1 完善人才配備，強化層級管理

加強療養(yǎng)院質(zhì)控部門力量建設(shè)，突出科室層級的質(zhì)控作用，把科主任作為質(zhì)量管理第一人的地位凸顯出來。進一步明確科室內(nèi)部質(zhì)控人員職責，提高科室一級的質(zhì)控意識和能力，最終達到院、科二級質(zhì)控管理的有效銜接，避免管理脫節(jié)的目的［6］。

3.2 健全質(zhì)控機制，明確獎懲職責

研究探討網(wǎng)絡(luò)模式下電子醫(yī)療文書質(zhì)量控制機制的形成、特點和有效防范的手段。制定并嚴格落實電子醫(yī)療文書質(zhì)量考核講評和獎懲機制，不定期地利用網(wǎng)絡(luò)發(fā)布電子醫(yī)療文書質(zhì)量抽查結(jié)果，將其質(zhì)量與獎懲掛鉤，與個人績效、晉升、評優(yōu)掛鉤。

3.3 嚴格執(zhí)行規(guī)范，狠抓整改落實

強化現(xiàn)行療養(yǎng)質(zhì)量管理相關(guān)制度規(guī)范教育，確保療養(yǎng)質(zhì)量各環(huán)節(jié)標準化運行，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，嚴格參照相關(guān)要求認真加以分析、調(diào)研，找準問題關(guān)鍵，拿出切實管用的整改措施，持續(xù)跟蹤問效，抓好末端落實，尤其是針對一些頑疾下功夫、見實效。

3.4 加強崗位培訓，提升質(zhì)量內(nèi)涵

通過質(zhì)量管理在職培訓、崗位練兵、考核比武等方式，積極探索新型人才培養(yǎng)模式，建立完善基礎(chǔ)理論與實踐技能相結(jié)合、全員普訓與重點培養(yǎng)相結(jié)合的長效培訓機制，切實強化質(zhì)量意識，提高質(zhì)量水平，不斷提升療養(yǎng)保障內(nèi)涵。

3.5 優(yōu)化軟件平臺，提高質(zhì)量效益

結(jié)合軍隊療養(yǎng)院醫(yī)療保障特點，充分挖掘信息化技術(shù)在療養(yǎng)保障中的應(yīng)用潛力，采取外部補充，內(nèi)部升級的方法，使軍隊療養(yǎng)院電子醫(yī)療文書軟件操作平臺更規(guī)范、更實用、更高效。

［1］安徽省衛(wèi)生廳.病歷書寫規(guī)范［M］.合肥:安徽科學技術(shù)出版社，2001:1-2.

［2］蒙佳珍，徐燎原，祈先秀.新形勢下軍隊療養(yǎng)院發(fā)展存在的問題與對策［J］.海軍醫(yī)學雜志，2001，22(2):113-115.

［3］邱明，居麗，扶青.做好部隊首長保健工作的幾點體會［J］.海軍醫(yī)學雜志，2003，24(2):103-104.

［4］陳孔斌，施文興.軍隊特勤療養(yǎng)存在的問題與對策［J］.海軍醫(yī)學雜志，2008，29(2):124-126.

［5］李華才，時玉鳳，馬秀林.電子醫(yī)療文書質(zhì)量缺陷原因的分析與對策［J］.中國病案，2003，4(5):22.

［6］阮建國.淺談軍隊療養(yǎng)院信息化建設(shè)［J］.海軍醫(yī)學雜志，2002，23(4):99-101.

(本文編輯:彭潤松)