徐 麗

(咸寧市中心醫(yī)院婦科，湖北 咸寧 437100)

子宮肌瘤是女性生殖器官常見(jiàn)的良性腫瘤。肌瘤剔除術(shù)使用于35歲以下需保留生育功能的患者，或患者本人對(duì)切除子宮有很大顧慮者。我們就2008年10月至2010年10月在我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的40例患者資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共40例，年齡25～48歲，平均33歲。其中漿膜下肌瘤8例，肌壁間肌瘤15例，漿膜下與肌壁間肌瘤合并存在17例;肌瘤單發(fā)16例，多發(fā)性子宮肌瘤24例;肌瘤玻璃樣變3例，囊性變7例;既往有腹部手術(shù)史13例，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)8例，宮外孕手術(shù)3例，卵巢囊腫手術(shù)2例;術(shù)前常規(guī)婦檢及盆腔彩超探查，術(shù)中對(duì)可疑肌瘤肉瘤樣變病例作冰凍切片檢查。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中患者常規(guī)取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，如系后壁肌瘤或盆腔粘連嚴(yán)重的患者取截石位，并經(jīng)陰道置舉宮器。平臍孔上緣0.5cm橫行切開(kāi)1cm，開(kāi)放式置入氣腹針，注入二氧化碳?xì)怏w，建立人工氣腹。壓力達(dá)13mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，置入 10mmTrocar及腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下于左、右髂前上棘與臍聯(lián)線中外1/3處分別置入5mm及10mmTrocar作為手術(shù)操作孔，置入操作器械。鏡下仔細(xì)檢查子宮位置、大小、硬度，肌瘤部位、大小、數(shù)目以及與周?chē)袩o(wú)粘連、粘連程度。同時(shí)檢查附件情況。如有盆腔粘連，應(yīng)用鈍性或銳性分離，游離子宮肌瘤，肌注催產(chǎn)素20單位。用電凝電切腫瘤表面，沿其長(zhǎng)軸做縱切口和橫切口，深達(dá)肌瘤表面，在肌壁與肌瘤之間剝離肌瘤并完整剔除肌瘤。用分離鉗鉗夾瘤體置于子宮前方，如為多發(fā)肌瘤同法處理。用1-0合成線自基底部連續(xù)縫扎肌壁，閉合瘤腔?？p合層次多少依瘤腔深度而定，最后用1-0合成線連續(xù)縫合子宮壁切口。肌瘤標(biāo)本用肌瘤粉碎器取出送檢。術(shù)畢常規(guī)用生理鹽水沖洗盆腹腔和切口。直至沖洗液清亮為止，創(chuàng)面涂以防粘連藥物預(yù)防術(shù)后盆腔粘連，并經(jīng)下腹任一切口置橡皮引流管引流。

2 結(jié)果

40例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后6～12h拔除尿管。平均3d拔除腹腔引流管，24h后下床活動(dòng)，常規(guī)使用抗菌藥物3～5d。術(shù)后無(wú)切口感染、出血、臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后5d痊愈出院。

3 討論

術(shù)前注意排除腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)禁忌證:瘤體過(guò)大，影響手術(shù)野暴露;肌瘤部位生長(zhǎng)特殊，手術(shù)困難，如子宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處。闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤必須注意輸尿管及子宮血管走向，仔細(xì)檢查子宮動(dòng)脈和輸尿管的位置，肌瘤剝出后需仔細(xì)檢查輸尿管后再止血、縫合。直徑小于3cm小子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多發(fā)性“碎石”樣小肌瘤，術(shù)中檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)肌瘤位置，容易遺漏。

術(shù)中根據(jù)肌瘤位置選擇切口:切開(kāi)肌瘤表面的切口不拘泥于開(kāi)腹的縱切口，可以縱、橫、斜切口，甚至T型切口，依照肌瘤位置及術(shù)者縫合方便;對(duì)于未生育者盡量減少切斷子宮肌層紋理從而選擇縱切口，對(duì)于相鄰的肌瘤可以兼顧兩者從同一切口剔除。

術(shù)中減少出血及止血對(duì)手術(shù)尤為重要。術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防性處理;切開(kāi)子宮肌壁要分清解剖層次，鏡下仔細(xì)辨認(rèn)血管位置，先凝后切;包膜內(nèi)注入催產(chǎn)素鹽水混合液，既可使肌瘤組織與肌壁分離又可促進(jìn)子宮平滑肌收縮減少出血;如患者無(wú)高血壓、心臟病可使用垂體后葉素。用垂體后葉素6單位稀釋成15ml，注射肌瘤與子宮肌層間間隙，促進(jìn)子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮，可使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，從而止血效果佳，同時(shí)使肌瘤與包膜間的層次更清晰。但如注入血管內(nèi)可導(dǎo)致血壓迅速升高，有生命危險(xiǎn)可能。剔除過(guò)程中，看清層次在包膜內(nèi)將肌瘤一邊剝離，一邊止血，剝至肌瘤蒂部。若肌瘤較小，蒂部組織不多可直接用雙極電凝電凝蒂部血管后，或用線結(jié)扎血管，剪下肌瘤;若肌瘤較大，蒂部組織多可先用0號(hào)線自制套扎圈套扎肌瘤蒂部2次，然后再凝切蒂部，以減少出血。

對(duì)于子宮前壁肌瘤我們盡量將舉宮器向頭側(cè)挺起，或下壓或上揚(yáng)，便于暴露切口;宮底部肌瘤則將舉宮器向外下?tīng)恳龔亩骨锌谧畲蟪潭缺┞对谝曇爸?，后壁肌瘤尤其中下段我們則撤出舉宮器，使術(shù)者在縫合過(guò)程能夠更靈活的自行改變子宮位置，從而最大程度便于縫合，縮短縫合時(shí)間。

子宮肌瘤可引起經(jīng)期異常、經(jīng)量增多、異常子宮出血等不適及不孕。隨著女性育齡年齡的推遲，未育婦女罹患子宮肌瘤的患者逐漸增多。女性對(duì)生殖內(nèi)分泌健康狀況日益重視，更多的女性要求保留子宮的完整性。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者易于接受。但手術(shù)成敗與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，且應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，避免將微創(chuàng)變?yōu)榫迍?chuàng)。