姜 浪

(崇陽縣人民醫(yī)院外科，湖北 崇陽 437500)

我院自1996年1月至2010年8月共行456例膽道手術(shù)，其中再次手術(shù)68例，占6.7%?，F(xiàn)就其造成結(jié)石復發(fā)、再次手術(shù)的原因分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男31例，女37例，年齡26～79歲，平均43.6歲。既往有1次膽道手術(shù)史47例，2次14例，3次7例。首次膽道手術(shù)原因:肝內(nèi)外膽管結(jié)合54例，膽囊結(jié)石、膽囊炎11例，膽總管炎性狹窄3例。首次膽道手術(shù)方式:膽總管切開取石T管引流55例，膽囊切除8例，膽總管探查引流3例，肝總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)2例。臨床表現(xiàn)及診斷:均有不同程度的右上腹部脹痛，黃疸，肝功能異常，同時體有發(fā)熱。診斷為:膽系結(jié)石并感染膽系不全梗阻。再次手術(shù)距首次手術(shù)時間3個月至36年。

1.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及再次手術(shù)方式

肝膽管結(jié)石并肝膽管狹窄65例，再次手術(shù)方式:肝膽管切開取石+T管引流術(shù)60例，肝膽管狹窄部分切開取石，膽腸吻合3例，左肝葉切除2例。膽腸吻合口結(jié)石2例，再次手術(shù)方式:吻合口切開取石內(nèi)支撐引流術(shù)。醫(yī)源性膽酸管損傷1例，再次手術(shù)方式:膽管空腸吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，發(fā)生率16.2%，其中切口感染7例，膽瘺3例，腹腔膿腫1例。7例切口感染，經(jīng)敞開切口引流，換藥，抗感染，Ⅱ期縫合治愈;3例膽瘺經(jīng)通暢引流，抗感染治愈;1例腹腔膿腫經(jīng)抗感染，B超引導下穿刺抽膿治愈。

3 討論

引起膽道再次手術(shù)的原因較復雜。但主要原因是首次膽道手術(shù)時，采取的手術(shù)方式及術(shù)中對病灶處置的不當。我們的體會是:①不適當?shù)氖中g(shù)方式的選擇，造成吻合以后仍未完全解除梗阻，引流不充分，甚至加劇上行感染。②肝內(nèi)外膽管病變廣泛，雖然主要病灶已處理，但因技術(shù)缺陷，肝內(nèi)仍有部分隱匿病灶難以處理。③膽囊結(jié)石手術(shù)中，膽管內(nèi)遺漏結(jié)石或因牽拉擠壓膽囊內(nèi)小結(jié)石掉入膽總管。④重癥膽道炎患者往往在急診情況下進行膽道引流手術(shù)，對肝內(nèi)病變難以滿意處理。⑤手術(shù)后易發(fā)生慢性膽管炎，導致繼發(fā)膽管狹窄。⑥手術(shù)中的醫(yī)源性膽管損傷至膽管狹窄。

膽道再次手術(shù)的原則是:①盡可能去除病因，去除感染性病灶，包括取盡結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，保持膽汁引流通暢，預防復發(fā)。肝膽管結(jié)石及狹窄，以及膽腸吻合口結(jié)石梗阻患者，在術(shù)前檢查明確病變部位及術(shù)前準備充分的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)，以距前次膽道手術(shù)3個月以上較為合適。本組60例患者，在手術(shù)方式上以肝膽管切開取石、T管引流術(shù)，能達到解除梗阻、通暢引流的目的。②采用恰當?shù)募夹g(shù)操作減少膽管空腸吻合術(shù)后發(fā)生的膽道感染。以膽道鏡通過T管竇道取石，以及內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭切開成形取石等方法，都是較可行的操作技術(shù)。部分肝段、肝葉、甚至半肝切除應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療可獲得滿意效果。本組2例左半肝切除患者均恢復良好，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

膽道再次手術(shù)的注意事項:①再次膽道手術(shù)患者多伴有膽管感染、低蛋白血癥、黃疸、肝功能損害及膽汁性肝硬化等，術(shù)前一般情況較差;②T管引流者，由于膽汁大量長期丟失，可出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及胃腸功能失調(diào)，加重營養(yǎng)不良。因此，術(shù)前必須積極控制膽道感染，糾正低蛋白血癥，改善肝功能、凝血功能障礙。術(shù)前應(yīng)充分利用影像學及超聲等輔助檢查，對肝膽管結(jié)石準確定位，對結(jié)石的數(shù)量以及有無合并膽管狹窄等情況作全面的掌握，以選擇合適的手術(shù)時機及手術(shù)方式。