虞冬輝

(咸寧市中心醫(yī)院內(nèi)科，湖北 咸寧 437100)

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson病(wilson disease，WD)，是由于基因缺陷引起銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳性疾病，其致病基因?yàn)锳TB7B，位于13q14.3，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肝臟病變及角膜色素環(huán)等。WD的誤診率和致殘、致死率均較高，但若能早期診治則可以較好地控制病情。我們對(duì)52例WD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選取于2000年10月至2010年10月期間在我院住院確診的52例WD患者，其中男35例，女17例;年齡10～58歲，平均(20.56±8.59)歲;發(fā)病年齡5～45歲，平均(17.44±8.85)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照sternlied診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，對(duì)具備以下2項(xiàng)者診斷為WD:①具有肝損害的臨床表現(xiàn);②裂隙燈下檢查角膜K-F環(huán)呈陽性;③血清銅藍(lán)蛋白(CER)降低和24h尿銅增高;④出現(xiàn)震顫、肌強(qiáng)直及面具樣面容等。入選患者均符合以上標(biāo)準(zhǔn)且排除合并病毒性肝炎者。患者臨床資料均以門診或入院當(dāng)時(shí)的病歷記錄為依據(jù)。

1.3 臨床表現(xiàn)

神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)，其中帕金森綜合征者12例，肢體舞蹈者6例，手足徐動(dòng)者4例，構(gòu)音障礙、吞咽困難者6例，腱反射活躍或亢進(jìn)者4例，病理征陽性者4例，假性球麻痹者3例，注意力不集中4例，記憶力下降3例，癡呆者1例;肝臟病變表現(xiàn)，其中黃疸3例，肝腫大7例，脾腫大5例，腹水2例;其他，溶血性貧血2例，血尿、蛋白尿2例。發(fā)病年齡＞18歲患者中，以神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的占72.1%;發(fā)病年齡≤18歲患者中，以肝臟病變主要表現(xiàn)的占82.2%。有明確家族史15例，均為同胞—代發(fā)病，其中1例同胞3人患病。

1.4 輔助檢查

46例患者血清銅藍(lán)蛋白降低;42例患者檢測(cè)24h尿銅升高;29例患者裂隙燈下角膜K-F環(huán)陽性;32例患者行B超檢查，9例示肝硬化，7例示脾大，3例示腹水，13例示肝臟彌漫性改變;35例行頭顱CT檢查，雙基底節(jié)低密度灶10例;26例行頭顱MRI檢查，雙基底節(jié)T1W1低信號(hào)、T2W1高信號(hào)15例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

52例患者確診后應(yīng)用D-青霉胺、葡萄糖酸鋅、二巰基丁二酸鈉等驅(qū)銅，同時(shí)給予低銅飲食、保肝和支持治療，部分病例還給予安坦、美多巴、小劑量抗精神病藥等對(duì)癥處理。經(jīng)過6個(gè)月的治療后，37例患者病情得到不同程度的改善，治療有效率為71.2%;15例患者病情未見明顯改善，預(yù)后較差，其中4例死于肝功能衰竭等并發(fā)癥。

2 討論

WD由ATP7B基因突變引起，該基因跨越大約100kb，含21個(gè)外顯子，編碼一種具有1465個(gè)氨基酸的P型ATP酶。ATB7B主要位于肝細(xì)胞內(nèi)的高爾基體，在高銅環(huán)境中，ATP7B在肝細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)并通過溶酶體將銅轉(zhuǎn)運(yùn)到膽汁中，排出體外。另一方面，ATP7B通過高爾基體也參與了活性的銅藍(lán)蛋白的合成。肝豆?fàn)詈俗冃曰蛲蛔兎植即嬖谌朔N和地域的差異，在中國最多見的突變類型是錯(cuò)義突變 R778L，其次是 P992L 和 T935M［2～4］。所以，對(duì)臨床可疑但家系中無先證者的患者，可以直接檢測(cè)ATP7B基因突變進(jìn)行基因診斷。

WD是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，世界范圍發(fā)病率為1/10萬～1/3萬，致病基因攜帶者約為1/90，在中國人群中發(fā)病率較高。在不同的種族、家族及個(gè)體臨床表現(xiàn)差異很大，其起病形式可急可緩，表現(xiàn)復(fù)雜多變，易誤診。WD好發(fā)于兒童或青少年，是至今少數(shù)可治療神經(jīng)遺傳疾病之一，關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，晚期治療效果差。一般小于18歲者發(fā)病癥狀以肝損害表現(xiàn)為主，而大于18歲者以神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為主［5］。本組資料表明:發(fā)病年齡5～45歲，平均(17.44 ±8.85)歲;發(fā)病年齡≤18 歲患者中，以肝臟病變主要表現(xiàn)的占82.2%，發(fā)病年齡＞18歲患者中，以神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的占72.1%。此外，WD主要與下列疾病相鑒別:急慢性肝炎和肝硬化、帕金森病、肌張力障礙、亨廷頓舞蹈病、原發(fā)性震顫、其他原因的精神異常、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎炎及甲狀腺功能亢進(jìn)等。

本病若能早期診斷，尤其是對(duì)癥狀前期或癥狀輕微的患者，及時(shí)限制銅的攝入，正確的驅(qū)銅治療，?？色@得與健康人相同的生活質(zhì)量和壽命，而一旦出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害，患者對(duì)驅(qū)銅藥物的耐受及治療效果都很差。目前，WD治療以藥物治療為主，但有效的藥物種類較少，副作用較多，因此合理用藥十分重要。一般來說，青霉胺治療各種肝型患者均療效較好，而對(duì)于腦型患者，應(yīng)用青霉胺后可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重。藥物治療的目的是促進(jìn)體內(nèi)銅離子排泄、減少其吸收，這是個(gè)需要長期維持的過程，因此，患者需要終生服藥。

總之，年青患者以神經(jīng)精神或者肝病癥狀為首發(fā)癥狀，未查到明確病因，應(yīng)考慮到本病的可能，盡早進(jìn)行檢查，以便能早期確診及時(shí)治療。

［1］Sternlieb I.Perspectives on wilson’S disease［J］.Hepatology，1990，12:1234

［2］王檸，吳志英，慕容慎行，等.經(jīng)DNA測(cè)序證實(shí)的肝豆?fàn)詈俗冃曰蛲蛔儫釁^(qū)的研究［J］.中華神經(jīng)科雜志，1998，31:20.23

［3］吳志英，王檸，慕容慎行，等.肝豆?fàn)詈俗冃曰虻?2號(hào)外顯子突變特征的研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1999，79:422

［4］趙桂憲，吳志英，陳萬金，等.肝豆?fàn)詈俗冃曰颊進(jìn)URRI基因全長編碼序列的突變檢測(cè)和分析［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39:548

［5］Zheng XD，Chen RL，Kang HZ.A clinical analysis of Wilson’S disease in 34 patients［J］.Modem Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medieine，2006，15:2200