朱四民，李偉民，李彩艷

(1.咸寧市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 咸寧 437100;2.咸寧學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)

糖尿病足為下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)以下的部位)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。我院2007年1月至2011年7月收治的糖尿病足患者中，有49例采用了綜合治療措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組49例糖尿病足患者。其中男27例，女22例;年齡41～83歲，平均59.5歲;病史2～25年。均符合1999年(WHO)糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，均符合2型糖尿病及糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。足部病變按經(jīng)典的Wagner分級(jí)法:0級(jí)16例，1級(jí)10例，2級(jí)8例，3級(jí)5例，4級(jí)7例，5級(jí)3例。

1.2 相關(guān)檢驗(yàn)及檢查

入院第2d外周血白細(xì)胞4.0～10.0×109/L 28 例，10.1 ～20.2 ×109/L 17 例，3.0 ～3.9 ×109/L4例。空腹血糖(FBG):16.24 ±8.19mmol/L;早餐后2h血糖(PBG):20.23 ±8.48mmol/L;甘油三酯(TG):5.48 ±3.13mmol/L;總膽固醇(TC):7.05 ±2.98mmol/L;糖化血紅蛋白(HbA1C):5.0%～11.2%。49例行雙下肢血管彩超，16例有雙下肢動(dòng)脈硬化，4例足背動(dòng)脈閉塞，10例有節(jié)段性狹窄和不完全閉塞，5例有靜脈血栓。49例行傷口分泌物培養(yǎng)，示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)12例，糞腸球菌8例，鏈球菌6例，銅綠假單胞菌6例，混合感染9例，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)8例。

1.3 治療

糖尿病飲食治療?？刂浦魇?，注意蔬菜類、肉類、豆、奶制品及蛋類搭配，血糖控制良好者，每天進(jìn)食少量的水果，如蘋(píng)果、梨子等。注意臥床休息，保護(hù)患肢，注意加強(qiáng)支持治療，改善貧血及低蛋白血癥。

胰島素和(或)胰島素類似物治療。要求空腹血糖＜6.7mmol/L，餐后 2h血糖＜10.0mmol/L。急性感染期胰島素抵抗和(或)葡萄糖毒性作用明顯，胰島素和(或)胰島素類似物用量較大，病情好轉(zhuǎn)后，上述藥物用量減少，必須定期監(jiān)測(cè)血糖，注意防治低血糖癥的發(fā)生?？垢腥局委煛Ｈ朐寒?dāng)天使用抗生素之前，行病灶分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)(分至少3個(gè)標(biāo)本)。培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前使用廣譜抗生素，嚴(yán)重感染者聯(lián)合應(yīng)用第三代頭孢類抗生素以及喹諾酮等藥物，極少數(shù)病情危重患者使用亞胺培南-西司他汀抗感染。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的抗感染藥物。

改善循環(huán)，控制血壓、血脂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。①改善循環(huán):前列地爾10μg靜脈滴注，1次/d，2～4周為1療程;舒血寧、低分子右旋糖酐250ml靜滴，1次/d，15d為1療程。②控制血壓:貝那普利、卡托普利、厄貝沙坦、硝苯地平緩釋片等。③控制血脂:辛伐他汀、阿托伐他汀或非諾貝特緩釋片等。④營(yíng)養(yǎng)神經(jīng):維生素B1、維生素B6、甲鈷胺、依帕司他等藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。

局部治療。適時(shí)清除壞死組織，充分引流膿液，局部應(yīng)用生理鹽水100ml+慶大霉素8萬(wàn)U+胰島素4U濕敷，每1～3d局部治療1次，直至治愈、好轉(zhuǎn)、放棄治療或截肢。

2 結(jié)果

治療時(shí)間9～110d。49例糖尿病足患者0～2級(jí)34例患者28例治愈，6例好轉(zhuǎn);3～5級(jí)15例患者2例治愈，4例好轉(zhuǎn)，4例因經(jīng)濟(jì)原因或家庭原因自動(dòng)出院，5例截肢。治愈率61.2%，好轉(zhuǎn)率20.4%，截肢率10.2%，自動(dòng)出院4例失訪，失訪率 8.2%。

3 討論

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的主要原因，截肢率比非糖尿病患者高5～10倍。如果積極處理，大多數(shù)截肢是可以避免的。將患者血糖控制在正常水平或接近正常水平，可有效減輕高血糖帶來(lái)的損害是治療糖尿病足的根本。糖尿病足患者應(yīng)盡早接受胰島素或胰島素類似物治療，使空腹血糖＜6.7 mmol/L，餐后2h 血糖＜10.0mmol/L。

糖尿病病人白細(xì)胞功能障礙易致感染，多核細(xì)胞的移動(dòng)趨化功能降低，噬菌能力下降，感染使代謝紊亂加重，導(dǎo)致血糖升高，酮癥又進(jìn)一步損害病人的免疫功能。故糖尿病患者有時(shí)僅僅是足的皮膚起個(gè)水皰就可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者需要截肢(趾)。盡早、合理、聯(lián)合應(yīng)用抗生素控制感染是治療糖尿病足的關(guān)鍵。在患者使用抗生素以前留取病灶分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇，一般選用廣譜抗生素。細(xì)菌及培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)之后，根據(jù)藥敏結(jié)果選用相應(yīng)抗生素，對(duì)嚴(yán)重感染聯(lián)合抗生素靜脈用藥。治療的時(shí)間可根據(jù)臨床征象、血沉、外周血白細(xì)胞、放射學(xué)及微生物的檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)決定，對(duì)未累及骨的感染，治療時(shí)間約需2周，有骨髓炎者則需幾個(gè)月。

血管病變是糖尿病足的發(fā)病機(jī)制之一，改善血液循環(huán)，重新恢復(fù)足部血液供應(yīng)是糖尿病足的基礎(chǔ)治療。用擴(kuò)張血管、活血化瘀如前列地爾、舒血寧、低分子右旋糖酐、西洛他唑等藥物有較好改善微循環(huán)的作用。對(duì)糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格擴(kuò)張血壓，可使微血管病變下降37%。因此，對(duì)于糖尿病足患者，降壓治療尤為重要，目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg，老年人則應(yīng)＜140/90mmHg。有脂代謝紊亂者應(yīng)調(diào)脂治療，用B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)可輸注血漿、白蛋白、氨基酸等。

糖尿病足患者在進(jìn)行全身治療的同時(shí)，應(yīng)重視潰瘍局部處理，清創(chuàng)對(duì)糖尿病足潰瘍愈合具有重要作用。在適時(shí)病灶清創(chuàng)后，局部應(yīng)用胰島素或胰島素類似物，改善病灶高滲狀態(tài)，并與敏感抗生素聯(lián)合應(yīng)用，可殺滅感染細(xì)菌，改善細(xì)胞代謝，同時(shí)要使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，有利于促進(jìn)創(chuàng)面微血管形成和結(jié)締組織合成，促進(jìn)傷口縮小乃至愈合。

糖尿病足的治療是一綜合治療的過(guò)程，目前沒(méi)有任何一種單一的治療能夠完全治愈本病。本組病例通過(guò)嚴(yán)格控制血糖，全身和(或)局部應(yīng)用抗生素，聯(lián)合多種綜合治療措施，明顯改善了癥狀，控制糖尿病足進(jìn)一步惡化發(fā)展，降低了糖尿病足的截肢率，提高了患者生活質(zhì)量，甚至使部分糖尿病足得以順利治愈，取得了較好的治療效果。