黃 牛，王 昕

(通城縣人民醫(yī)院外科，湖北 通城 437400)

我院2009年5月至2011年3月行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽術52例，手術順利，術后患者恢復良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者52例。其中男23例，女29例;年齡17～59歲，平均41.2歲;無癥狀者17例，病史1個月至9年，均擇期手術。術前B超檢測膽囊收縮功能均正常，報告膽囊結石49例，膽囊息肉3例，單發(fā)結石21例，結石最大者3.5 cm×4.0cm，息肉最大者1.1cm。

1.2 手術方法

均氣管插管全麻，體位及戳孔同LC。對于膽囊結石患者，腹腔鏡探查后適宜行保膽手術者，于膽囊底部無血管區(qū)電鉤全層切開膽囊，切口長度根據(jù)結石大小調(diào)整，多發(fā)小結石患者，助手先用三葉鉗或吸引器抵住膽囊頸部，防止結石脫落入膽總管;結石可采用取石鉗或無損傷抓鉗直接取出，取石網(wǎng)取出，吸引器自膽囊頸部向膽囊底部擠壓將結石擠出或吸引器將結石沖出等方法取出;膽道鏡探查，觀察有無結石殘留，膽囊黏膜是否光滑，膽囊管開口膽汁流出情況;縫合膽囊壁，膽囊縫合采用可吸收線全層間斷或連續(xù)縫合，檢查有無膽漏。對于膽囊息肉患者，膽囊切開部位選擇在術前B超定位息肉處切開，膽道鏡確認息肉的大小、類型及數(shù)量。如為膽固醇性息肉或炎性息肉，可直接抓取，電凝止血;如為腺瘤型息肉，則用超聲刀將息肉連同局部膽囊壁一并切除。術中冰凍病理檢查，膽道鏡再次檢查確認無息肉殘留、膽囊管通暢后縫合。均常規(guī)于文氏孔處放置引流管一根。

2 結 果

本組52例患者均保膽成功。49例單純膽囊結石患者中，膽固醇性結石32例，膽色素結石6例，以膽固醇為主的混合性結石11例，結石最大直徑約3.5cm，小的呈沙礫狀。膽囊息肉患者3例，2例為膽固醇性息肉，1例為腺瘤樣息肉，均經(jīng)病理證實。膽漏1例，術后引流出膽汁每天約15ml，共2d，無引流液后拔引流管。術后隨訪3～18個月，結石無復發(fā)，術后3個月復查膽囊收縮功能均正常(＞50%)。

3 討論

近年來，膽道鏡的問世使我們能在直視下將膽囊結石完全、徹底、干凈的取出，降低術后復發(fā)率。是否進行保膽手術，術前評估和術中檢查很重要。我們根據(jù)國內(nèi)保膽標準，結合自身臨床體會，認為保膽手術的指征為:①年輕患者，有強烈保膽要求。②術前證實膽囊收縮功能良好。③術中證實膽囊無萎縮，膽囊管通暢，膽囊壁厚度＜4mm。④術中結石能完全取凈。⑤對于膽囊息肉是否保膽，建議以術中病理為依據(jù)。

我們體會，對于膽囊多發(fā)小結石患者，用三葉鉗或吸引器抵住膽囊頸部，可以防止膽囊結石脫落入膽總管，且對膽囊?guī)缀鯚o損傷;用膽道鏡或吸引器向膽囊內(nèi)沖水時壓力不可過大，防止將結石沖入膽總管或繼發(fā)胰腺炎;需膽道鏡確認無結石殘留，膽囊管通暢，有膽汁流入;膽囊壁縫合用可吸收線全層間斷或連續(xù)縫合，第1 針要跨越切口上方，針距約3mm，防止膽漏;膽囊息肉患者術中一律送冰凍病理檢查，根據(jù)病理結果決定是否保膽。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以優(yōu)勢互補，在保膽手術中優(yōu)勢明確。我們認為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽手術微創(chuàng)、安全、可行，保留了有功能的膽囊，提高了患者的術后生活質(zhì)量。