焦 艷

(甕安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州甕安550400)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，也是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一［1］。2004年1月至2008年1月我們采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療未破裂型異位妊娠患者35例，以探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠的遠(yuǎn)期療效，并觀察其對生育功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料為在我科住院并符合藥物保守治療指征的未破裂型輸卵管異位妊娠患者，均經(jīng)病史、體征、婦科檢查及血β－HCG檢測、陰道B超檢查確診［2］。符合如下條件:①無甲氨蝶呤和米非司酮治療的禁忌證;②無明顯急腹癥癥狀，B超檢查輸卵管妊娠包塊＜4cm;③生命體征平穩(wěn)，無活躍性腹腔內(nèi)出血者，無急慢性器質(zhì)性病變，B超檢查未見原始心管搏動;④肝腎功能正常，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞4×109，血小板計(jì)數(shù) ＞100×109;⑤血 β－HCG＜2 000U/L;⑥要求保守治療或要求保留生育功能者;⑦能準(zhǔn)確隨訪者。將符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的68例患者隨機(jī)分成2組。觀察組(甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療組)35例:年齡19～35歲，平均25.9歲;停經(jīng)45.3±3.5d，陰道不規(guī)則流血8.1±2.0d，妊娠包塊3.2±0.7cm;初次妊娠者16例。對照組(米非司酮治療組)33例:年齡20～39歲，平均26.1歲;停經(jīng)45.6±2.9d，陰道不規(guī)則流血8.2±2.1d，妊娠包塊3.1±0.6cm;初次妊娠者16例。兩組病例一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

觀察組采用甲氨蝶呤 0.4mg·kg－1·d－1，連續(xù)肌內(nèi)注射5d;米非司酮50mg，2次/d口服，連續(xù)用3d;對照組采用米非司酮口服200mg，1次/d，連續(xù)5d。用藥期間嚴(yán)格觀察兩組腹痛、生命體征變化，測血 β－HCG，復(fù)查B超、血常規(guī)、尿常規(guī)及記錄不良反應(yīng)。

1.3 隨訪情況

患者出院后門診隨訪血β－HCG至正常值，于治療后第1次月經(jīng)后3～7d在B超監(jiān)測下行輸卵管通液術(shù)。隨訪中記錄輸卵管通暢率、有無再次妊娠、再次妊娠結(jié)局等資料，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，并記錄治療后的第1次妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸卵管通暢情況比較

治療后，觀察組第1、2、6次月經(jīng)后輸卵管通暢情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05或 P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組治療后輸卵管通暢情況比較n(%)

2.2 兩組宮內(nèi)妊娠情況比較

觀察組35例患者治療后宮內(nèi)妊娠21例，妊娠率60.0%，妊娠時(shí)間為治療后10.0±3.2個(gè)月，其中足月分娩13例，自然流產(chǎn)2例，人工流產(chǎn)6例;對照組33例患者治療后宮內(nèi)妊娠14例，妊娠率42.4%，妊娠時(shí)間為治療后15.0±4.6個(gè)月，其中足月分娩7例，自然流產(chǎn)5例，人工流產(chǎn)2例。兩組宮內(nèi)妊娠率及妊娠時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組治療后發(fā)生再次異位妊娠情況比較

觀察組再次發(fā)生異位妊娠3例，發(fā)生率8.6%，3例均經(jīng)手術(shù)治療，妊娠均發(fā)生于對側(cè)輸卵管;對照組再次發(fā)生異位妊娠4例，發(fā)生率12.1%，發(fā)生于對側(cè)輸卵管2例，同側(cè)輸卵管2例，均有盆腔粘連。兩組再次異位妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生白細(xì)胞下降2例，惡心嘔吐3例，口腔潰瘍5例，肝功能異常2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為34.3%;對照組為肝功能異常1例，皮疹2例，發(fā)生率為9.1%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

保守療法是當(dāng)前婦產(chǎn)科治療早期異位妊娠的主要方法。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，即是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，能夠停止胚胎發(fā)育，使其壞死、脫落、被吸收。其治療輸卵管妊娠對卵巢損傷小，具有給藥方便、費(fèi)用低、不手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，減少了手術(shù)的痛苦并保留生育功能，是早期輸卵管妊娠患者常選用治療方法。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，其抗孕激素作用靶組織主要是含有高濃度孕激素受體的蛻膜組織，通過受體結(jié)合，孕激素撤退，蛻膜組織細(xì)胞變形壞死，核分裂減少，絨膜繼發(fā)受損，從著床子宮壁分離［3］。氨甲喋呤及米非司酮保守治療異位妊娠在臨床最為廣泛［4］。近年來，關(guān)于未破裂型輸卵管妊娠患者應(yīng)用化療藥物氨甲喋呤后是否影響生育功能是最近關(guān)注的熱點(diǎn)。

本資料顯示:甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠后輸卵管通暢時(shí)間提前、宮內(nèi)妊娠比例高、妊娠時(shí)間短，優(yōu)于單純米非司酮。再次異位妊娠發(fā)生率與米非司酮治療比較無差異。提示甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠后對患者的生殖功能的影響較小。國外學(xué)者Gervaise等［5］通過對甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠后發(fā)現(xiàn)，影響生育功能的因素依賴于患者的病變情況，而不是甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠化療。Provansal等［6］應(yīng)用超聲觀察到應(yīng)用甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠后的異位妊娠患者，影響患者生殖功能的因素是子宮內(nèi)膜的厚度、質(zhì)量、卵泡的大小及數(shù)量等。因此，影響輸卵管異位妊娠患者治療后生育功能的因素，除與治療方式有關(guān)外，還可能與下列因素有關(guān):以前的不孕癥病史;對側(cè)輸卵管是否健康;患側(cè)輸卵管周圍粘連情況;吸煙與年齡等。故造成輸卵管異位妊娠治療后生育功能低下的原因很復(fù)雜，一種或多種因素可同時(shí)存在，應(yīng)采取積極有效預(yù)防措施，提高生育功能。

［1］馮玲.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2008:69

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:47

［3］高耀潔.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)［M］.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000:552

［4］歐俊，吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5):309

［5］Gervaise A，Masson L，De Tayrac R，et al.Reproductive outcome after methotrexate treatment of tubal pregnancies［J］.Fertil Steril，2004，82(3):304

［6］Provansal M，Agostini A，Lacroix O，et al.Ultrasound monitoring in patients undergoing in－vitro fertilization after methotrexate treatment forectopic pregnancy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，68(6):715