趙正據(jù)，向一鳴，葉 茂

(1湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，湖北咸寧437100;2咸寧市中心醫(yī)院骨科)

隨著交通事故及工傷發(fā)生率的增加，踝關(guān)節(jié)骨折已成為最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，精確的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)，可以盡量避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。我們對(duì)我院2008年以來收治的76例踝關(guān)節(jié)骨折選擇手術(shù)治療患者的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例中男53例，女23例，年齡最大58歲，最小18歲，平均36.5歲。車禍傷29例，扭傷21例，墜落傷26例，均為閉合性損傷。按Weber分類A、B、C三型。A型24例，18例合并內(nèi)踝骨骨折;B型32例，10例有脛腓聯(lián)合損傷，22例合并內(nèi)踝骨骨折，5例合并后踝骨骨折，6例三角韌帶損傷;C型20例，均合并脛腓聯(lián)合損傷，17例合并內(nèi)踝骨折，8例三角韌帶損傷。

1.2 治療方法

我們選擇患肢擱置于布朗氏架，靜脈點(diǎn)滴甘露醇，7～10d后局部紅腫消退，皮皺出現(xiàn)后再行手術(shù)治療。選擇椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)骨折情況選擇仰臥或側(cè)臥位，術(shù)中均使用止血帶，單純內(nèi)、外踝骨折選擇標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)外側(cè)切口，合并后踝骨折時(shí)，從術(shù)前CT重建中評(píng)估骨折塊位置，選擇內(nèi)踝延長切口或者踝關(guān)節(jié)后外入路。復(fù)位順序:外踝、后踝、內(nèi)踝。固定方法:內(nèi)踝骨折用1～2枚加壓螺釘固定，無法螺釘固定的選擇2.0mm克氏針加鋼絲張力帶固定;外踝骨折選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板;后踝骨折以加壓螺釘由后向前固定;下脛腓聯(lián)合分離以長螺釘在下脛腓聯(lián)合上方通過鋼板固定于脛骨外側(cè)皮質(zhì)。術(shù)中C臂X線機(jī)透視了解復(fù)位及固定情況。

1.3 術(shù)后處理

踝關(guān)節(jié)功能位石膏托固定，抗生素靜滴治療3～4 d。術(shù)后第二天即行自主肌肉等長伸縮鍛煉，慢慢自行活動(dòng)膝關(guān)節(jié)及足趾。3周拄拐不負(fù)重下地活動(dòng)，視復(fù)查情況5周左右拆除石膏，主、被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，6周逐步負(fù)重，3個(gè)月后去拐行走。告知患者定期到院拍片以查看骨折愈合情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):無痛，功能正?；蚪咏?，X線示骨折愈合，踝穴正常;良:勞累后踝關(guān)節(jié)輕痛或不適，背伸或跖屈受限在10°～15°，X線示骨折愈合，踝穴基本正常;可:時(shí)感踝關(guān)節(jié)酸痛無力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X線示輕度畸形;差:踝關(guān)節(jié)負(fù)重即痛，跖屈受限在30°以上，外觀明顯畸形變異。

2 結(jié)果

本組病例隨訪7個(gè)月至4年，骨折愈合時(shí)間為8～17周，平均愈合時(shí)間9.4周，無骨不連發(fā)生。本組優(yōu)43例，良26例，可5例，差2例，優(yōu)良率90.8%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，造成骨折的暴力作用機(jī)制多樣，臨床上以間接暴力較多。足的內(nèi)翻內(nèi)收暴力通過外側(cè)副韌帶傳到外踝引起骨折，外翻外展暴力作用時(shí)，因距骨極度外翻撞擊外踝引起外踝骨折，內(nèi)翻外旋暴力直接造成外踝骨折。在內(nèi)翻內(nèi)收暴力作用時(shí)，距骨直接撞擊內(nèi)踝引起，在外翻外展暴力作用時(shí)，通過內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉，可引起內(nèi)踝骨折，踝關(guān)節(jié)外旋暴力也可以通過內(nèi)側(cè)副韌帶引起內(nèi)踝撕脫性骨折。下脛腓后韌帶撕脫多為后踝骨折原因，可由外翻外展或內(nèi)翻內(nèi)旋暴力引起。

在踝關(guān)節(jié)骨折移位時(shí)，距骨往往與外踝保持正常關(guān)系，因三角韌帶牽拉，內(nèi)踝的移位跟著距骨走，在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)，外踝的處理是關(guān)鍵，恢復(fù)腓骨長度及外踝正常的外翻角，有利于距骨復(fù)位，防止距骨復(fù)位后發(fā)生傾斜、移位等。外踝復(fù)位后更利于后踝復(fù)位，且因距骨對(duì)內(nèi)踝的牽拉消失，內(nèi)踝也易于復(fù)位固定。本組病例我們遵循的復(fù)位順序是:外踝、后踝、內(nèi)踝。

下脛腓聯(lián)合分離是指脛腓骨下端彼此間的附著變松，踝穴變寬，距骨多向外、后方脫位。一般認(rèn)為，脛腓間隙在前后位X線片上＞5mm，脛腓重疊在前后位X片＜1mm，是診斷分離的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于是否固定下脛腓聯(lián)合，目前還有不少爭議。我們的做法是，骨折復(fù)位臨時(shí)固定，牽拉腓骨，如果腓骨松動(dòng)，向外超過2mm，則采用腓骨鋼板上以全螺紋皮質(zhì)骨螺釘不穿透脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，方向平行于關(guān)節(jié)面，向前傾斜固定。螺釘不穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以保證踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)有輕微分離。

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的重要原因之一是踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面接觸應(yīng)力的改變，一般認(rèn)為關(guān)節(jié)面平整的定義是1mm以內(nèi)合并后踝骨折需要精確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以確保關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和軟骨修復(fù)，湯洋等認(rèn)為手術(shù)指征:①后踝骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面25%或移位超過2mm。②伴有距骨向后半脫位。③內(nèi)外踝固定后仍有移位。④對(duì)踝關(guān)節(jié)功能要求高或需要求鍛煉的。作者贊同這一看法，踝關(guān)節(jié)致傷暴力大，三踝骨折發(fā)生率高，對(duì)于后踝骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面超過25%或移位超過1mm的，采用延長內(nèi)踝的切口或踝關(guān)節(jié)外后切口，用拉力螺釘前后方向加壓固定。