鄧衛(wèi)東

(湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖北咸寧437100)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成為膽囊手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，許多過去禁忌或相對禁忌的困難性膽囊切除手術(shù)，如今已成功施行 LC術(shù)。我院從2008年9月至2011年8月共行LC術(shù)316例，分析其中60例困難性膽囊的臨床資料，探討困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男27例，女33例，年齡27～72歲，平均46歲，有膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、反復(fù)發(fā)作右上腹部疼痛病史，病程發(fā)作1～20年。均行B超檢查:32例提示膽囊三角顯示不清，10例膽囊萎縮，8例膽囊頸結(jié)石嵌頓，3例為填滿型膽囊結(jié)石，膽囊腫大27例，2例有上腹部手術(shù)史，合并高血壓、糖尿病21例。

1.2 手術(shù)方法

全麻氣管插管，4孔法 LC，維持腹壓12～14mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。步驟:①分離粘連，認(rèn)清膽囊三角位置，估計(jì)手術(shù)難易度，確定肝門橫溝平面以上為手術(shù)操作區(qū)，平面以下禁止操作，以免損傷肝的結(jié)構(gòu);②尋找膽囊壺腹，膽囊管起始處作為分離起始點(diǎn);③提起哈氏袋，分離膽囊壺腹，解剖膽囊三角，順行或逆行切除膽囊，手術(shù)創(chuàng)面涂抹生物蛋白膠，視創(chuàng)面情況放置引流管。32例術(shù)中僅見膽囊體或底部或無顯露膽囊，緊貼膽囊，分離粘連，顯露膽囊;8例膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽囊張力高，先行膽囊穿刺減壓，再施行LC手術(shù);20例膽囊三角區(qū)與肝總管關(guān)系解剖不清，采用逆行切除;2例有上腹部手術(shù)史，直視法建立氣腹，分離粘連帶。

2 結(jié)果

本組均順利完成LC術(shù)，無術(shù)后出血，平均手術(shù)時(shí)間90min，術(shù)后次日下床活動(dòng)，進(jìn)食，24～48h內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣，腹腔引流管每日8～10ml，48h內(nèi)拔管，平均住院時(shí)間3～5d，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)癥狀。

3 討論

困難性膽囊包括膽囊嚴(yán)重萎縮、膽囊結(jié)石填滿、膽囊管結(jié)石嵌頓、化膿壞疽性膽囊炎、calot三角充血、水腫致密粘連瘢痕化、肝外膽管變異及有上腹部手術(shù)史等腹腔粘連嚴(yán)重情況等。對于困難性膽囊無明顯界定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，術(shù)前我們要做好充分預(yù)測，結(jié)合患者的年齡、性別、病史特點(diǎn)及醫(yī)技檢查結(jié)果綜合分析。

膽囊三角粘連解剖不清的處理。遇到這種情況，可從膽囊底部開始分離，若膽總管及膽囊壺腹顯露困難，縱行剖開膽囊體部?？v向?qū)ふ夷懩覊馗辜澳懩夜荛_口，取出結(jié)石，明確膽囊管開口處，流出膽汁時(shí)，剝離出環(huán)繞膽囊管1周的膽囊黏膜，在膽囊腔內(nèi)于膽囊開口處鈦鋏夾閉，膽囊后壁的黏膜剝除或電灼。

膽囊萎縮、填滿型結(jié)石、膽囊炎組織纖維化增厚，嚴(yán)重時(shí)呈“瓷瓶樣”膽囊三角區(qū)和周圍發(fā)生粘連，解剖困難，因膽囊萎縮，甚至結(jié)石填滿，囊壁各層自然間隙消失，囊壁瘢痕化，常容易分破膽囊，可直接行膽囊部分切除術(shù)，或從囊底打開膽囊，取出結(jié)石，盡可能大部切除膽囊，為免黏膜燒灼變壞，于囊管內(nèi)分離出黏膜，上鈦鋏夾緊。

對于肥胖患者，膽囊三角脂肪堆積，尤其是女性患者，由于脂肪堆積，膽囊三角解剖不清，容易損傷膽管及血管。應(yīng)于膽囊壺腹處鉤出膽囊黏膜，將脂肪纖維結(jié)締組織少量多處鉤起電切，以在脂肪中能清楚明視電凝鉤為宜，也可用吸引器邊推邊吸刮法分離calot三角，或自制紗布條推離分開堆積脂肪，解剖出壺腹與膽囊交界部，逐漸分離出膽囊管。

變異的膽囊動(dòng)脈處理。對于困難型膽囊，常發(fā)生增生或變異的血管分支，增加手術(shù)出血的發(fā)生概率。其變異主要分三型:calot三角型，三角外型及混合型。處理時(shí)要注意，當(dāng)分離血管樣組織，判斷其大致走向，切除膽囊過程中，采用鈍銳結(jié)合的方法分離，尤其是鈍性分離，可以保護(hù)和發(fā)現(xiàn)變異或增生的血管分支。對變異或增生的血管分支，一律上鈦鋏夾閉后剪斷，若發(fā)生意外的較大量出血，用吸引器對準(zhǔn)出血點(diǎn)持續(xù)吸引，找到損傷的血管斷端，夾閉止血。

綜上所述，雖然困難的膽囊行LC時(shí)，增加了難度和風(fēng)險(xiǎn)，但只要我們操作仔細(xì)熟練，術(shù)中遵循解剖緊貼膽囊，頓銳交替，順逆結(jié)合，辨清膽囊三角，分離過程中寧傷膽囊勿傷膽管，靈活運(yùn)用多種技巧，保持術(shù)野清晰，就可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生及中轉(zhuǎn)開腹的概率。若術(shù)中操作太過困難，肝外膽管顯示不清或術(shù)野模糊，切不可存在僥幸或盲目自信心理，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，中轉(zhuǎn)開腹。