嚴家生，丁 懿

(蘇州市吳中區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215128)

脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折，對高能量損傷導(dǎo)致的復(fù)雜型脛骨平臺骨折不恰當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、遠期關(guān)節(jié)面塌陷及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。本院2008年6月至2011年10月采用鎖定加壓鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折72例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例中男48例，女24例;年齡18～72歲，平均42歲。骨折按Schatker分型［1］:Ⅲ 型38例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例，Ⅵ型6例。其中閉合性損傷62例，開放性損傷10例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷20例，外側(cè)副韌帶損傷14例，合并交叉韌帶損傷18例，合并半月板損傷32例，合并其它部位骨折8例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)攝X線片，三維CT重建及膝關(guān)節(jié)MRI。開放性骨折清創(chuàng)后石膏固定或跟骨牽引，抗炎、脫水、消腫對癥治療，待傷口愈合后二期手術(shù)(7～14d)。閉合性骨折石膏固定或跟骨牽引，消腫對癥治療，5～8d后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

采用硬麻或腰硬聯(lián)合麻醉，平臥位，患肢上止血帶，選擇前外側(cè)切口、前內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)雙切口。切開皮膚、皮下組織及關(guān)節(jié)囊，沿脛骨嵴剝離肌肉，暴露骨折處。先將骨折復(fù)位，在脛骨平臺下方1.5～2.0cm處開窗，將骨膜剝離器插入，緩慢輕微用力頂起塌陷之關(guān)節(jié)面，使之平整，并高出正常平臺1.0～2.0mm，在空隙處植入自體骨或人工骨，用復(fù)位鉗橫向復(fù)位固定。根據(jù)骨折類型選用外側(cè)高爾夫鎖定加壓鋼板，內(nèi)側(cè)“T”型或“L”型鎖定加壓鋼板或雙側(cè)鋼板固定。根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷情況修復(fù)損傷的半月板，盡量不作切除處理;處理損傷的交叉韌帶，附著處用鋼絲固定;側(cè)副韌帶損傷嚴重者可修復(fù)，輕度損傷不作特殊處理。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，抗炎消腫對癥治療，根據(jù)實際情況決定是否使用外固定。1周后行玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射，一共4次。

2 結(jié)果

本組隨訪0.8～3年。術(shù)后X線片示:骨折端對位對線良好，脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定無松動。其中1例傷口皮膚壞死，經(jīng)臨近皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。根據(jù)Bostman等［2］的臨床評分標準:優(yōu)36例，良28例，可8例，優(yōu)良率達88.9%，骨折均獲臨床愈合。

3 討論

脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Honkonen［3］認為脛骨平臺向內(nèi)或外側(cè)傾斜超過5°，壓縮超過5mm或脛骨髁增寬超過5mm是手術(shù)指征。骨折解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定和豐富植骨被認為是取得滿意療效的三要素。

王亦璁［4］認為，凡X線片能顯示的脛骨平臺塌陷均應(yīng)給予切開復(fù)位。脛骨平臺骨折往往呈旋轉(zhuǎn)傾斜移位，且常為粉碎性骨折，所以應(yīng)根據(jù)情況選用合適的鎖定鋼板。多數(shù)脛骨平臺骨折既有關(guān)節(jié)面塌陷，又有矢狀面的劈裂，故術(shù)中應(yīng)將骨空洞填塞，使塌陷關(guān)節(jié)面略高于原平臺，以防術(shù)后植骨再吸收，植骨優(yōu)先選用自體骨。復(fù)雜型脛骨平臺骨折往往伴有側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板損傷，確切診斷，早期處理，全面修復(fù)為治療原則。對于韌帶損傷較輕者可行一期重建或修復(fù);嚴重損傷者可行二期重建或修復(fù)。根據(jù)損傷情況修復(fù)半月板，盡可能不作切除。

鎖定鋼板是一種新型微創(chuàng)鋼板，具有鎖定和加壓雙重功能，它能減少接骨板與骨面的接觸，有利于改善骨膜的血運，減少骨折不愈合發(fā)生率。特殊的鎖定加壓設(shè)計，可以有效防止內(nèi)固定物的松動，固定更加牢靠，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。另外，鎖定鋼板比普通鋼板薄，放置后對軟組織張力小，很少造成皮膚壞死和傷口感染。

堅強固定的關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動不僅能增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，還能刺激多種間質(zhì)細胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織的愈合。故術(shù)后盡早功能鍛煉，但負重時間要晚，以免造成關(guān)節(jié)面的再塌陷。術(shù)后2～3d行股四頭肌鍛煉，固定牢靠者1周行主動運動，術(shù)后2周拆線并行CPM被動運動，6周后關(guān)節(jié)活動度0°～120°，并扶拐下地不負重，3個月后逐漸負重。對于內(nèi)固定不可靠加用石膏外固定者，功能鍛煉需推遲。3～4周拆除石膏后逐步行膝關(guān)節(jié)鍛煉，8周后扶拐不負重行走，3～4個月X線檢查顯示骨折線模糊，骨痂生長明顯后逐漸負重。

［1］Schatzker J，Mc broom R，Bsuce D.Thetibia plateau fracture［J］.Clim Orthop，1979，138:94

［2］Bostman O，Kivluoto O，Nirhamo J.Comminutrd displaced fractures of the potella［J］.Injury，1981，13:196

［3］Honkonen SE.Indications of surgical treatment of tibial condylar fac－tures［J］.Clim Orthop，1994，302:199

［4］王亦璁，膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:171