王學明 田軍平

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院影像科，①呼吸科 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

肺栓塞(PE)是一種嚴重威脅人類生命安全的疾病，其中主要是肺血栓栓塞癥(PTE)。隨著臨床工作中對它的逐步認識及影像檢查設備的普及、檢查技術水平的提高，肺栓塞的診斷和治療也取得了明顯的進步。64排螺旋CT以其高的速度、分辨率及大的覆蓋范圍對肺動脈栓塞有特征性的診斷，成為檢查該病的首選檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年以來臨床擬診并經(jīng)CT肺動脈造影證實的28例肺血栓栓塞患者的胸部CT表現(xiàn)。其中男21例，女7例，年齡31～74歲，平均54歲。突發(fā)性呼吸困難或慢性呼吸困難突發(fā)加重15例，突發(fā)性胸痛癥狀為主9例，氣短、咳嗽為主3例，出現(xiàn)咳血1例。出現(xiàn)上述癥狀1～14天后就診。

1.2 方法 使用GELightSpeedVCT，掃描前對患者進行屏氣呼吸訓練，對不能屏氣患者指導其盡量平靜呼吸?；颊哐雠P位，掃描范圍覆蓋肺尖至膈肌水平，1次屏氣掃描完成。掃描層厚5mm，床進，5mm，重建 0.625～1.25mm，標準算法 512×512矩陣。本組病例均做增強掃描后確診，其中5例先做CT平掃，后做增強掃描，其余直接增強掃描。對比劑使用碘海醇100mL(300mgI/mL)，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射速率3.0～3.5mL/s，延遲時間行肺動脈顯影峰值檢測或延遲12～15s。

2 結(jié)果

本組病例中，有慢性心腦血管疾病病史17例，下肢深靜脈血栓8例，手術、外傷長期臥床各1例。4例心電圖SⅠQⅢTⅢ改變，17例患者血氣分析有血氧分壓減低，28例全部D－二聚體陽性。5例平掃患者中1例在主肺動脈中見斑點狀高密度影，CT值64HU，增強掃描證實為主肺動脈血栓栓塞。栓塞發(fā)生在肺動脈主干3例、主肺動脈7例、葉段肺動脈13例、段以下5例。完全充盈缺損5例，中心型充盈缺損9例，偏心性充盈缺損14例。本組病例顯示支氣管動脈擴張5例，合并肺梗死4例。

依設備的高分辨率及容積重建，對偏心性缺損段以下的肺動脈缺損、支氣管動脈擴張做了重點分析和檢出。偏心性缺損依形態(tài)分為鈍角偏心型9例、銳角偏心性型4例、凹陷性偏心型1例。段以下的充盈缺損均為完全性、中心型。支氣管動脈管徑1.6～2mm。有9例患者進行了復查，2例血栓變化不明顯，7例有栓子的明顯縮小及消失。

3 討論

3.1 螺旋CT在肺栓塞診斷中的優(yōu)勢 文獻報道，未經(jīng)治療的PTE患者病死率為25%～30%，而及時的診斷和治療使患者的存活率達到92%[1]。螺旋CT特別是多層螺旋CT的使用已經(jīng)成為診斷PTE的常規(guī)手段，其優(yōu)點為敏感性高、特異性強，可觀察病變的范圍和程度，且檢查及時方便，無創(chuàng)，便于復查對比。為了減少不必要的時間、經(jīng)濟浪費及患者不必要的X線輻射，我們主張直接進行增強掃描。但對于碘過敏、腎功能不全、嚴重心肺功能不全等患者僅進行CT平掃。

3.2 肺栓塞的螺旋CT表現(xiàn) 平掃表現(xiàn):①局限性密度增高:可見于主肺動脈及左右肺動脈，肺動脈栓子數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可發(fā)生機化，使血栓成為較高密度影。密度越高，血栓的機會程度越高，臨床治療效果往往較差。②局限性低密度:此征象較高密度影少見，主要見于主肺動脈及左右肺動脈內(nèi)，表現(xiàn)為血栓的密度較周圍肺動脈內(nèi)血液密度低，提示血栓形成時間短，含水分較多，為新鮮血栓。臨床治療效果較好。③肺動脈高壓:表現(xiàn)為肺動脈的擴張增粗及形態(tài)異常改變。如果急性肺動脈栓塞發(fā)生在左右肺動脈或葉段肺動脈，在肺窗還可觀察到肺內(nèi)動脈分支的變細或缺失，形成所謂的“殘根征”，有時擴張的肺動脈可呈動脈“瘤球樣”改變。

增強CT表現(xiàn):①在動脈腔內(nèi)呈中心性充盈缺損。②偏心性充盈缺損。③完全阻塞時呈不充盈的結(jié)節(jié)影。④栓塞血管供應區(qū)的血管數(shù)目和直徑減少，肺衰減降低。據(jù)文獻報道，從肺動脈栓塞的影像表現(xiàn)可推測血栓的形成時間，中心充盈缺損及突向腔內(nèi)的附壁偏心性缺損是急性肺栓塞的典型表現(xiàn)。存在的時間越長，越多表現(xiàn)為凹向腔內(nèi)的附壁性充盈缺損，其往往代表亞急性肺栓塞甚至向慢性轉(zhuǎn)化的過程[2]。本組偏心性充盈缺損又細分為:鈍角型、銳角型、凹陷型。肺動脈分支不強化是肺動脈完全阻塞的診斷依據(jù)，但不能說明血栓存在的時間。正常支氣管動脈極少顯示，直接超過1.5mm，即認為擴張，文獻大多認為支氣管動脈擴張有助于慢性肺動脈栓塞的診斷。

3.3 螺旋CT對肺栓塞溶栓治療的特異性診斷價值 清晰顯示栓子的影像細節(jié)是決定溶栓治療關鍵因素。64排螺旋CT是影像技術的一次革命性成就，由于具有極高的時間和空間分辨率，可以進行各向同性的大覆蓋容積掃描和任意平面的的重建觀察，可以多角度旋轉(zhuǎn)觀察病變與肺動脈的解剖關系，明確栓子的形態(tài)、大小、位置及與淋巴結(jié)的鑒別。能很好地觀察肺動脈的走行、大小、及管腔內(nèi)外情況。

既往主張溶栓治療在肺栓塞發(fā)生后5天之內(nèi)進行，但現(xiàn)在資料研究認為，溶栓時間可以延長到肺栓塞癥狀發(fā)生后14天之內(nèi)進行[3]。本組病例有7例中心性充盈缺損、軌道樣缺損、突向腔內(nèi)的附壁充盈缺損經(jīng)溶栓治療后復查，4例栓塞明顯緩解，3例栓子消失。1例主肺動脈充盈缺損，1例銳角型附壁充盈缺損效果不明顯。多層螺旋CT的肺動脈造影對肺動脈栓塞的確診據(jù)有很大的特異性。64排容積CT可以更精細的顯示栓子的直接征象進行分型，檢出更多的細小栓子，指導臨床的治療。

[1]王 辰.肺栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.66

[2]汪 陽，胡國棟.螺旋CT對肺栓塞的診斷價值(綜述)[J].國外醫(yī)學.臨床放射學分冊，1998，21:96

[3]蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011.1358