趙玉娟 王 棟

(菏澤高等醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校 山東 菏澤 274000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常見病、多發(fā)病。起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率極高。慢性阻塞性肺氣腫易并發(fā)氣胸，近10年來其病死率在世界范圍內(nèi)迅速升高，預(yù)計(jì)到2020年將成為死亡原因的第3位[1]，并且由于其肺部基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)明顯，往往掩蓋了氣胸的癥狀和體征。老年慢性阻塞性肺病易并發(fā)自發(fā)性氣胸[2]，病情較重，若不及時(shí)診斷或處理不當(dāng)，病死率極高。為探討該病的臨床特點(diǎn)及救治方法，現(xiàn)總結(jié)我院自2005～2009年經(jīng)住院確診為慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸患者36例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男32例，女4例，年齡(53～78)歲，中位年齡64歲。慢性支氣管炎25例(69.4%)，其中合并肺源性心臟病(肺心病)8例(22.2%);支氣管哮喘6例(16.7%);支氣管擴(kuò)張2例(5.6%);陳舊性肺結(jié)核3例(8.3%)。氣胸首次發(fā)作28例(77.8%)，第2次發(fā)作6例(16.7%)，第3次以上發(fā)作2例(5.6%) 。

1.2 發(fā)病誘因 呼吸道感染22例(61.1%)，屏氣用力(如用力排便、舉重物等)4例(11.1%)，勞累2例(5.6%)，無明顯誘因8 例(22.2%)。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有病例均有胸悶、氣促、呼吸困難等表現(xiàn)，部分病例伴有胸背部酸痛、腹痛癥狀，其中急性起病20例，表現(xiàn)為干咳、胸痛、呼吸困難突然加重、憋氣、端坐呼吸，伴瀕死感、心悸、表情緊張、大汗淋漓、發(fā)紺等;緩慢起病16例，表現(xiàn)為喘息逐漸加重，進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺等。氣胸體征:有明顯氣管移位、患側(cè)或局部肋間隙飽滿、叩診鼓音、聽診呼吸音變化不明顯8例(22.2%)，氣管移向側(cè)4例(11.1%)，患者胸部出現(xiàn)鼓音和呼吸音消失8例(22.2%)，雙側(cè)呼吸音改變不一致16例(44.4%)，如不仔細(xì)聽診或雙側(cè)胸部對稱聽診，雙側(cè)呼吸音改變的體征易被漏掉。36例均經(jīng)X線胸片檢查或CT檢查或診斷性胸穿確診為氣胸，并且符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 氣胸類型分布 肺壓縮(20% ～70%)。部位:左側(cè)18例(50.0%)，右側(cè)16 例(44.4%)，雙側(cè) 2 例(5.6%)。氣胸類型:閉合型8例(22.2%)，交通型20例(55.6%)，高壓型8例(22.2%)。

1.5 并發(fā)癥 皮下氣腫18例，縱隔氣腫1例，呼吸衰竭12例，少量胸腔積液22例，心力衰竭2例。

1.6 誤、漏診情況 首診誤診為慢性阻塞性肺病加重者16例，誤診為哮喘發(fā)作6例，局限性氣胸誤診為肺大皰2例，誤診為肺性腦病者2例。誤診病例最終經(jīng)胸片確診12例，胸部CT確診8例，診斷性穿刺抽氣確診2例。

1.7 治療與轉(zhuǎn)歸 單純胸穿抽氣9例(25.0%)，胸腔閉式引流排氣22例(61.1%)，其中先行胸穿抽氣無效再行閉式引流者7例(19.4%)。其中氣胸治愈，基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)出院35例(97.2%)，平均肺復(fù)張時(shí)間為13.6天。1例(2.8%)因?yàn)楹粑绹?yán)重感染，同時(shí)合并多器官功能衰竭，經(jīng)過積極搶救仍治療無效死亡。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 自發(fā)性氣胸是老年慢性阻塞性肺病常見的并發(fā)癥之一。慢性阻塞性肺氣腫隨著病情反復(fù)發(fā)作，肺泡彈性減弱，易破裂形成肺大皰。當(dāng)咳嗽、呼吸道感染或用力時(shí)，肺大皰極易破裂形成氣胸。由于患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，氣胸的臨床表現(xiàn)往往不典型，加之心、肺功能較差或病情危重，不能及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查，易致誤診和漏診;加之本病患者年齡較大，痛覺敏感性下降，胸痛的發(fā)生率低。而多數(shù)氣胸又較為局限，肺受壓面積較小，故常缺乏典型氣胸體征而容易被誤診、漏診。但是，一旦并發(fā)氣胸，由于慢性阻塞性肺氣腫氣道長期狹窄，加上已有的肺功能損傷，就會加重肺功能障礙，故病情兇險(xiǎn)，是呼吸系統(tǒng)急癥。本組資料顯示本病有以下臨床特點(diǎn):①男性多見，本組占88.9%。②合并多種基礎(chǔ)疾病，依次為慢性支氣管炎、肺心病、支氣管哮喘等;③誘發(fā)因素以呼吸道感染為主;④臨床表現(xiàn)不典型，尤其是緩慢起病的患者，以喘息、咳嗽加重為主，與基礎(chǔ)疾病難以區(qū)分;⑤病情危重，氣胸類型以交通型和張力型為主。

2.2 治療方法 ①氣胸的治療:老年COPD并自發(fā)性氣胸一旦確診，給予氧療，以提高吸入氣體中氧氣濃度，促進(jìn)胸腔內(nèi)的氮?dú)馕?，而縮短氣胸病程[4]。對老年慢性阻塞性肺氣腫并自發(fā)性氣胸，即使肺壓縮體積小，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，對不同類型的氣胸應(yīng)采取不同的排氣方法。對肺壓縮小于20%的閉合性氣胸，可臥床休息，讓其自行吸收;而交通性氣胸或復(fù)發(fā)的閉合性氣胸可直接行胸腔閉式引流，以避免多次胸腔穿刺;對張力性氣胸應(yīng)先緊急胸穿抽氣減壓，以解除胸腔內(nèi)高壓氣體對肺的壓迫，氣促癥狀緩解后，再行胸腔閉式引流，應(yīng)置入較粗引流管或者負(fù)壓吸引，否則壓縮的肺難以張開。對合并肺結(jié)核、胸腔積液、胸膜粘連、肺纖維化的患者，應(yīng)考慮到局限性氣胸及多房性氣胸的可能性，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇最可疑部位，而不能拘泥于常規(guī)穿刺部位，否則常達(dá)不到積氣胸腔而延誤搶救;對一處引流通暢而臨床癥狀改善不明顯者，需考慮多房性氣胸的可能，若持續(xù)閉式引流72小時(shí)肺仍未復(fù)張者，應(yīng)加用負(fù)壓吸引;若持續(xù)閉式引流1周肺仍未復(fù)張者，如病情許可時(shí)應(yīng)及時(shí)開胸手術(shù)治療，但是老年COPD合并自發(fā)性氣胸患者因其基礎(chǔ)疾病，肺功能差，大多數(shù)患者不能耐受手術(shù)，故一般不主張外科治療。若胸腔閉式引流無效，可采用胸膜黏連術(shù)，或胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)效果亦較好。②積極治療原發(fā)病:COPD急性發(fā)作時(shí)，氣道峰壓增高及內(nèi)源性呼氣末正壓均不利于肺破裂口的愈合。因此吸氧，臥床休息，補(bǔ)液，抗感染，合理使用支氣管擴(kuò)張劑，糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)及對癥治療十分重要。但在平喘治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用須慎重，長期大量的激素治療將不利于自發(fā)性氣胸的愈合。③防止和糾正皮下氣腫、縱隔氣腫、酸堿平衡紊亂、消化道出血以及呼吸、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。同時(shí)預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)在治療過程中再度發(fā)生的對側(cè)或同側(cè)其他部位氣胸[4]。

2.3 誤診原因與預(yù)防措施 由于老年人慢性阻塞性肺氣腫合并氣胸臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高，出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)高度警惕氣胸[5]:①不能用原發(fā)疾病解釋的突發(fā)性氣促、呼吸困難加重伴刺激性干咳或胸痛;②肺部新出現(xiàn)廣泛哮鳴音或突然哮鳴音增多，但肺部一側(cè)或局部出現(xiàn)呼吸音消失;③經(jīng)支氣管擴(kuò)張藥或腎上腺皮質(zhì)激素等治療呼吸困難不能緩解者;④患者煩躁、大汗淋漓、紫紺迅速加重，雙側(cè)呼吸音改變不一致者;⑤有氣管移位、局限性或患側(cè)呼吸音消失者。對可疑病例應(yīng)仔細(xì)查體，及時(shí)攝X線胸部正側(cè)位片，對X線胸片未發(fā)現(xiàn)氣胸征象而有肺受壓表現(xiàn)者，可考慮行胸部CT檢查。尤其對局限性氣胸CT診斷價(jià)值更高。對于病情重?zé)o法行胸部X線檢查者，可在呼吸音減低最明顯、局部叩診呈鼓音之處果斷地做診斷性穿刺抽氣以挽救患者生命。

鑒于老年患者的特殊情況，并且臨床表現(xiàn)多樣化，病死率高，更要注重對COPD病情的監(jiān)測，在急性發(fā)作期應(yīng)盡快應(yīng)用敏感抗生素，解痙平喘并稀化痰液，避免劇烈咳嗽，抬舉重物等，盡可能減少氣胸的發(fā)生。

[1]翁心植，王 辰，張洪玉，等.呼吸內(nèi)科專題講座[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2005.122

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453

[4]李自平，黃 立.肺大疙的外科治療[J].心肺血管病雜志，1999，18(1):31

[5]張孝彬，廖秀清，郭 武.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)氣胸37例分析[J].臨床誤診誤治，2006，19(3):79