中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科(100091) 李 欣 黃子楊 周婉瑜

【提 要】 目的 旨在分析老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫落患者樂商、平靜心境、幸福感和心理彈性之間相關(guān)性。方法 選取北京地區(qū)6所醫(yī)院眼科于2018年1月至2019年1月間收治老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫落患者298例作為研究對(duì)象，調(diào)查其樂商、平靜心境、幸福感和心理彈性。結(jié)果 老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商對(duì)平靜心境的直接效應(yīng)為0.42，總效應(yīng)為0.94(P<0.05)；幸福感、心理彈性均在老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境中起間接中介效應(yīng)(P<0.05)，中介效應(yīng)為0.20和0.22，占總效應(yīng)的21.28%和23.40%；兩者連續(xù)路徑起鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)(P<0.05)，中介效應(yīng)為0.10，占總效應(yīng)的10.64%。結(jié)論 老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫落患者幸福感、心理彈性能夠有效提高其樂商水平，增加其平靜心境，在樂商和平靜心境間起中介效應(yīng)和鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。

老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者因眼疾和生活質(zhì)量下降，表現(xiàn)出焦慮、煩躁和心煩意亂等負(fù)性情緒，降低其戰(zhàn)勝疾病的信心和治療依從性[1]。平靜心境指?jìng)€(gè)體內(nèi)心處于平和、安寧和怡然自得狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，高內(nèi)心平靜的患者具有較低的負(fù)性情緒、更優(yōu)的精神健康和治療依從性，其受到個(gè)體積極或消極情緒影響[2]。樂商又叫樂觀智力，體現(xiàn)個(gè)體樂觀水平及維持樂觀的能力。研究顯示，樂商能幫助癌癥患者從消極事件體驗(yàn)到積極情緒，改善其焦慮心理[3]。心理彈性指?jìng)€(gè)體對(duì)外界動(dòng)態(tài)環(huán)境產(chǎn)生心理及行為反應(yīng)，高心理彈性者具有較優(yōu)的抗壓和抗逆能力[4]。幸福感是個(gè)體對(duì)其整體生活質(zhì)量做出的積極性評(píng)價(jià)的程度，受到人格因素、生活環(huán)境以及個(gè)體活動(dòng)的影響[5]。王雅倩等[6]指出，個(gè)體心理彈性與主觀幸福感存在相關(guān)性，由于平靜心境、樂商、心理彈性均屬于積極心理學(xué)范疇，均可引導(dǎo)個(gè)人有意識(shí)地關(guān)注積極事物，可幫助個(gè)體獲得幸福感，并受幸福感影響。基于此，本文采取便利抽樣的方法選擇北京地區(qū)6所醫(yī)院眼科收治的老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者298例作為觀察對(duì)象，提出假設(shè)：①復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商、幸福感、心理彈性和平靜心境彼此之間存在相關(guān)性；②幸福感和心理彈性通過中介效應(yīng)、鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)間接影響老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境之間的關(guān)系，從而調(diào)查其幸福感、心理彈性、樂商與平靜心境之間關(guān)聯(lián)性，為老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者積極的心理護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1.研究對(duì)象

2018年1月至2019年1月，采取便利抽樣的方法選擇北京地區(qū)6所醫(yī)院眼科收治的老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者278例作為受訪對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②均為首次確診為單眼復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離，等待手術(shù)治療，具備獨(dú)立填寫問卷的能力；③全部患者及其家屬自愿參與本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①>80歲患者；②合并癌癥、心腦血管重癥或其他惡性內(nèi)外科疾病者；③伴有精神疾病、智力障礙或不具備獨(dú)立表述自我意識(shí)者；④有精神抑制類藥物服用或麻醉藥物使用史者。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》。

2.方法

(1)調(diào)查工具

①基本情況問卷。使用本研究小組自制基本情況問卷，調(diào)查患者年齡、學(xué)歷、收入水平等基本情況。②紐芬蘭大學(xué)幸福度量表(memorial university of New-foundland scale of happiness，MUNSH)[7]。該量表由Kozma等編制，用于反映個(gè)體生活滿意度指數(shù)和情感平衡狀態(tài)，包括正性情感(PA)、負(fù)性情感(NA)、正性體驗(yàn)(PE)和負(fù)性體驗(yàn)(NE)4個(gè)維度，其中PA和NA均為5個(gè)條目，PE和NE均為7個(gè)條目，共24個(gè)條目，每個(gè)條目“是”為2分，“不知道”為1分，“否”為0分，幸福感總分=PA得分-NA得分+ PE得分-NE得分+常數(shù)，常數(shù)為24，總分得分范圍為0～48分，得分越高，被調(diào)查者總體幸福感越高。量表在本研究中Cronbach′s α系數(shù)分別為0.75。③connor-Davidson心理彈性問卷中文簡(jiǎn)化版(connor-Davidson resilience scale，CD-RISC)。選擇CD-RISC的10條目簡(jiǎn)化版本[8]，量表的內(nèi)部一致性Cronbach′α系數(shù)為0.882，重測(cè)信度為0.743，每個(gè)條目選擇李克特6級(jí)計(jì)分，其中0分=“完全不是這樣”、1分=“很少這樣”、2分=“有時(shí)這樣”、4分=“經(jīng)常這樣”、5分=“幾乎總是這樣”，總分0～50分，得分越高，患者心理彈性越高。量表在本研究中的Cronbach′α系數(shù)為0.722。④樂商問卷(optimistic intelligence quotient questionaire，OQ-Q)。該量表是由任俊等[9]人根據(jù)樂商理論編制，量表的Cronbach′α系數(shù)為0.91，包括快樂指數(shù)、品味力、消極事件體驗(yàn)力和快樂感染力4個(gè)維度，共18個(gè)條目，每個(gè)條目采取李克特4點(diǎn)計(jì)分，依次為“低=1分，中等=2分，高=3分，極高=4分”，得分越高，被調(diào)查者樂商越高。量表在本研究中Cronbach′α系數(shù)為0.85。⑤平靜心境量表(inner peace state scale，IPSS)。IPSS由王詩茗等[10]基于情緒、心境、人格相關(guān)領(lǐng)域的量表，結(jié)合中文“平靜”近義詞、訪談、半開放式問卷方式編制，包含平靜、煩躁、安寧、心平氣和、心煩意亂、平和、怡然自得7個(gè)題目，每個(gè)題目選擇李克特5點(diǎn)計(jì)分，0～4分依次代表“一點(diǎn)也不、一點(diǎn)兒、中等、相當(dāng)?shù)?、非常地”，其中條目煩躁和條目心煩意亂為反向記分，得分越高，被調(diào)查者內(nèi)心平靜程度越高，量表在本研究Cronbach′s α系數(shù)分別為0.80。

(2)調(diào)查方法與質(zhì)量控制

調(diào)查開始前，調(diào)查者接受1周培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握量表的使用方法?？紤]到本研究所選變量數(shù)據(jù)均為同個(gè)體自評(píng)填寫，易產(chǎn)生共同方法偏差效應(yīng)，為消除同源偏差影響數(shù)據(jù)結(jié)果，選擇文獻(xiàn)[11]中提出的方法，選擇Harman單因子檢驗(yàn)對(duì)所有因子進(jìn)行偏差檢驗(yàn)，刪除大于40%臨界標(biāo)準(zhǔn)的量表因子，排除本研究所測(cè)變量彼此間沒有共同方法偏差效應(yīng)。調(diào)查由2名護(hù)士完成，調(diào)查時(shí)間為老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者確診后尚待手術(shù)治療前1周內(nèi)，調(diào)查護(hù)士采取電話邀請(qǐng)患者來眼科門診復(fù)診或登門拜訪，調(diào)查地點(diǎn)為眼科門診專門設(shè)立的房間或患者家中，1名調(diào)查者向患者講解調(diào)查目的、過程，患者采取自評(píng)方式完成調(diào)查，每份問卷填寫時(shí)間保持3～9 min，每份問卷填寫后休息5 min后開始填寫下一份問卷。問卷填寫結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)收回問卷，不記錄填寫者姓名，共發(fā)放調(diào)查問卷278份，失訪20例，收回有效258份，有效問卷率92.81%。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者基本情況

258例復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離患者中，男122例，女136例；年齡60～84歲，平均(70.87±6.52)歲，≤65歲62例，66～70歲83例，71～75歲66例，>75歲47例；文化程度：小學(xué)58例，初中或技校74例，高中或中專65例，大專及以上61例；有無宗教信仰：有115例，無143例；是否結(jié)婚：是185例，否73例；有無子女：有167例，無91例；視網(wǎng)膜脫離眼睛：右眼127例，左眼131例；視網(wǎng)膜脫離原因：高度近視眼72例，視網(wǎng)膜退行性變66例，眼外傷65例，其他55例。

2.描述性統(tǒng)計(jì)和相關(guān)分析

老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者幸福感得分為(32.45±6.37)、心理彈性得分為(30.64±8.78)、樂商得分為(62.74±12.49)、平靜心境得分為(18.14±4.25)，樂商、幸福感、心理彈性和平靜心境之間均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 幸福感、樂商、心理彈性和平靜心境得分及相關(guān)性分析

3.鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)驗(yàn)證

分步線性回歸分析可得，第一步：老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商能正向預(yù)測(cè)平靜心境(β=0.422，t=6.852，P<0.01)；第二步：老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商能正向預(yù)測(cè)幸福感(β=0.481，t=6.942，P<0.01)和心理彈性(β=0.479，t=6.914，P<0.01)；第三步：老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者幸福感(β=0.346，t=5.357，P<0.01)和心理彈性(β=0.350，t=5.618，P<0.01)能正向預(yù)測(cè)平靜心境；第四步：幸福感(β=0.267，t=3.702，P=0.012)和心理彈性(β=0.242，t=3.242，P=0.016)作為中介變量引入回歸方程，可顯著增加樂商對(duì)平靜心境的反向預(yù)測(cè)作用(β=0.371，t=4.544，P<0.01)，見表2。

表2 分步線性回歸結(jié)果(n=258)

4.結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證

為探討幸福感、心理彈性在老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商和平靜心境間的中介效應(yīng)，采用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)復(fù)合式多重中介模型加以檢驗(yàn)[13]。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的建模要求，按照量表的維度歸屬模式建立測(cè)量模型，選擇樂商為預(yù)測(cè)變量，幸福感和心理彈性為中介變量，平靜心境為效應(yīng)變量建立中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。

圖1 中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型

根據(jù)擬合指數(shù)模型標(biāo)準(zhǔn)：2<χ2/df<5、RMSEA<0.08、TIL>0.90、CFI>0.90、GFI>0.90，模型修正后χ2/df=2.32，RMSEA=0.075，TIL=0.972、CFI=0.965、GFI=0.984，由擬合結(jié)果可得模型路徑達(dá)到良好。通過路徑分析，老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商對(duì)平靜心境的直接效應(yīng)為0.42，總效應(yīng)為0.94；幸福感對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境的間接中介效應(yīng)為0.20，占總效應(yīng)的21.28%；心理彈性對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境的間接中介效應(yīng)為0.22，占總效應(yīng)的23.40%，幸福感和心理彈性對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)為0.10，占總效應(yīng)的10.64%，由于幸福感和心理彈性標(biāo)準(zhǔn)化點(diǎn)估計(jì)的95%CI區(qū)間均不包含0，中介效應(yīng)成立，見表3。

表3 中介效應(yīng)路徑分析

討 論

本研究結(jié)果顯示，老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，表現(xiàn)為其樂商越高，平靜心境程度也相應(yīng)越高，這說明老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商能夠促進(jìn)其內(nèi)心平和、平靜、安寧、心平氣和與怡然自得等平靜心理，抑制煩躁和心煩意亂等焦躁心理。這可能因?yàn)闃飞檀韨€(gè)體及個(gè)體周圍的人面對(duì)困境時(shí)保持樂觀的能力。劉在花等[14]研究指出，樂觀能引導(dǎo)老年患者從消極生活中體驗(yàn)到積極情緒，影響、幫助和改變他人悲觀情緒。樂商能夠幫助老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者在疾病和手術(shù)折磨中保持樂觀的心情和戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)生活的自信，不僅促進(jìn)其內(nèi)心平靜，相對(duì)坦然地接受眼疾和手術(shù)病痛及術(shù)后延續(xù)治療成本所帶來的生活困境，從而增進(jìn)自己的幸福感而保持內(nèi)心平靜。

幸福感對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境的間接中介效應(yīng)為0.20，占總效應(yīng)的21.28%，與賈麗霞等[15]研究結(jié)果一致，表明幸福感能夠增強(qiáng)其樂商與心理彈性促進(jìn)作用，這可能因?yàn)槔夏陱?fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者自我感覺幸福感較低時(shí)，其心理上抵抗如視網(wǎng)膜脫離引起的視力下降或甚至眼睛殘疾、治療眼疾遭受的手術(shù)傷痛和術(shù)后視覺恢復(fù)程度的不確定性及延續(xù)治療花費(fèi)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等逆境時(shí)的心理彈性只能通過自身的樂觀情緒獲得或提升。

幸福感對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境的間接中介效應(yīng)為0.20，占總效應(yīng)的21.28%，表明老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者幸福感增強(qiáng)樂商，間接影響其平靜心理，這可能因?yàn)樾腋８幸泊韨€(gè)體基于主觀滿足感與安全感而產(chǎn)生的持續(xù)性欣喜與愉悅。幸福感能通過激活患者樂觀人格和抑制患者焦慮、抑郁負(fù)性情緒的作用[16]，提升老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂觀情緒，產(chǎn)生持續(xù)性欣喜與愉悅，實(shí)現(xiàn)其表現(xiàn)出較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)正向情緒，在面對(duì)眼疾和手術(shù)病痛時(shí)表現(xiàn)出平靜的心理境態(tài)。

幸福感和心理彈性對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者樂商與平靜心境的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)為0.10，占總效應(yīng)的10.64%，表明老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者主觀感到幸福感時(shí)，其抗拒壓力和逆境的能力即心理彈性也相應(yīng)上升，從而能夠更有效間接幫助其樂觀生活態(tài)度使其保持平靜的心理，這可能因?yàn)槔夏陱?fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者幸福感能直接引導(dǎo)其自身人生態(tài)度保持樂觀，如孫猛等[17]研究指出個(gè)體樂觀與幸福感存在正相關(guān)性，個(gè)體幸福感越高，其越樂觀，抗壓和抗逆境能力越強(qiáng)，處于疾病期的心理越平和甚至積極；同時(shí)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者幸福感也能通過外界支持得到或增強(qiáng)，反映出患者在與眼疾抗?fàn)幍倪^程中，得到家人、朋友和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，心理彈性得到外部力量的增強(qiáng)，從而在逆境中保持平靜心理。

基于本研究結(jié)果，對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫落患者在臨床護(hù)理中應(yīng)采取積極的干預(yù)手段以改善其住院期間的抗壓、抗逆境能力，包括：對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫落患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣講，減少其焦慮、恐懼以及煩躁等負(fù)面心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；在科室內(nèi)設(shè)置心理咨詢室，定期邀請(qǐng)專業(yè)的心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的心理疏導(dǎo)[18]；建立醫(yī)患微信交流群，方便出院后患者、家屬及時(shí)尋求心理、疾病相關(guān)幫助；邀請(qǐng)痊愈后的老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫落患者來科室進(jìn)行分享，運(yùn)用同伴支持，從根本上緩解患者的恐懼、焦慮心理，鼓勵(lì)其感知生活幸福感、采用積極的情緒應(yīng)對(duì)方式，在疾病中保持樂觀的心境。本研究由于人力、物力限制，僅對(duì)老年復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫落患者進(jìn)行調(diào)查，未將該研究結(jié)果是否適用于其他眼病患者做以驗(yàn)證，存在不足，將在今后的研究中加以完善。