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        醫(yī)院基本建設(shè)存在的問題及對(duì)策

        2012-08-15 00:45:06彭小芳
        當(dāng)代經(jīng)濟(jì) 2012年8期
        關(guān)鍵詞:監(jiān)理管理工作成本

        ○ 彭小芳

        (廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011)

        近年來,隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化,醫(yī)療市場(chǎng)由賣方市場(chǎng)轉(zhuǎn)向買方市場(chǎng),醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的逐漸減少將使醫(yī)院面臨生死存亡的考驗(yàn)。而醫(yī)療保險(xiǎn)履蓋面的急劇擴(kuò)大,又引起醫(yī)療需求的“井噴”,機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。為了抓住機(jī)遇,將醫(yī)院做強(qiáng)做大,各醫(yī)院的基本建設(shè)規(guī)??焖贁U(kuò)張,基本建設(shè)項(xiàng)目數(shù)量劇增,資金流量很大,專業(yè)性很強(qiáng)?,F(xiàn)有的基建項(xiàng)目管理模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新時(shí)代的需求。如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目工程的管理、提高基本建設(shè)項(xiàng)目工程的經(jīng)濟(jì)效益已成了各醫(yī)院急需解決的問題。

        一、醫(yī)院基本建設(shè)管理中存在的問題及成因

        1、對(duì)基本建設(shè)的管理工作重視不夠,內(nèi)部控制制度不完善

        過去,醫(yī)院的醫(yī)療大樓建設(shè)大多是由國(guó)家無償撥入資金,醫(yī)院只負(fù)責(zé)一些簡(jiǎn)單的維修,所需的資金不多,專業(yè)性要求也不高。因此醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)基本建設(shè)的管理工作不夠重視,管理不到位,沒有建立起完善的內(nèi)部控制制度,監(jiān)督不力,賞罰不明。導(dǎo)致基建管理人員責(zé)任心不強(qiáng),疏于防范,容易被不良施工隊(duì)混水摸魚,抬高工程造價(jià),給醫(yī)院造成重大損失。

        2、成本意識(shí)淡薄,盲目立項(xiàng),不注重基本建設(shè)項(xiàng)目的效益性

        醫(yī)院既是一個(gè)獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)實(shí)體,也是一個(gè)福利性的事業(yè)單位,國(guó)家對(duì)其實(shí)行的是差額預(yù)算管理,每年都可以按慣例得到一筆正常的差額預(yù)算撥款。對(duì)于其重大的基本建設(shè)項(xiàng)目通常也會(huì)獲得相當(dāng)部分的財(cái)政專項(xiàng)撥款,這使得醫(yī)院管理者缺乏經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。加上醫(yī)院的成本核算均未將房屋的折舊列進(jìn)成本核算范圍,導(dǎo)致醫(yī)院上下成本意識(shí)淡薄,盲目立項(xiàng),搶病房,爭(zhēng)裝修,不注重基本建設(shè)項(xiàng)目的效益性。在工程項(xiàng)目立項(xiàng)前,沒有經(jīng)過周密的調(diào)查研究、嚴(yán)格的成本收入測(cè)算、全面的可行性分析,項(xiàng)目投資建議書內(nèi)容不實(shí),主觀隨意性很大。為了搶占先機(jī),分享醫(yī)療保險(xiǎn)改革的成就,部分項(xiàng)目,龍其是舊病房改造更新項(xiàng)目,未經(jīng)相關(guān)部門集體討論就匆忙上馬,邊立項(xiàng)、邊設(shè)計(jì)、邊施工的“三邊”工程時(shí)有發(fā)生,導(dǎo)致項(xiàng)目失控,費(fèi)用大增。如在項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí),只考慮醫(yī)務(wù)人員的工作需求,忽視了消防、水電等的配套改造,尤其是醫(yī)院的感控要求,導(dǎo)致工程峻工驗(yàn)收不合格,必須重新進(jìn)行整改,甚至于推倒重來,給醫(yī)院造成重大損失,嚴(yán)重浪費(fèi)了國(guó)家的公共衛(wèi)生資源。

        3、不重視基本建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)管理工作,導(dǎo)致設(shè)計(jì)方案質(zhì)量欠佳,項(xiàng)目的規(guī)模失控

        設(shè)計(jì)費(fèi)相對(duì)整個(gè)基本建設(shè)工程來說,是很小的一部分,而且專業(yè)性很強(qiáng)。因此大多數(shù)醫(yī)院對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)管理工作并不重視,沒有建立相應(yīng)的管理制度。這導(dǎo)致一些設(shè)計(jì)公司在進(jìn)行工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)沒有責(zé)任感,設(shè)計(jì)很隨意,設(shè)計(jì)方案質(zhì)量欠佳,問題很多:對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)不熟悉,設(shè)計(jì)圖與項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)不一致,尤其是外地的設(shè)計(jì)公司這個(gè)問題普遍存在;考慮的內(nèi)容不全面,只考慮到項(xiàng)目的美觀,忘記了實(shí)際施工的場(chǎng)地限制;水電等配套設(shè)施裝機(jī)容量與項(xiàng)目實(shí)際需求不符等等;更有甚者,干脆直接借用別的工程的設(shè)計(jì)方案來應(yīng)付。設(shè)計(jì)方案不優(yōu)化,必然會(huì)引起一大堆的現(xiàn)場(chǎng)簽證,無法控制項(xiàng)目的規(guī)模。

        4、招投標(biāo)制度不健全,運(yùn)作不規(guī)范

        目前,醫(yī)院的基建工程招投標(biāo)制度制訂得比較粗,只有針對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目整個(gè)項(xiàng)目的招投標(biāo)制度,沒有針對(duì)基本建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)立的招投標(biāo)制度及實(shí)施細(xì)則,而基建項(xiàng)目實(shí)際的招投標(biāo)工作是按基本建設(shè)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行的,每個(gè)環(huán)節(jié)的招標(biāo)內(nèi)容和要求都不一樣,導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的招投標(biāo)工作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)作不規(guī)范。加上獎(jiǎng)懲條例的缺失,投標(biāo)方缺乏責(zé)任心,有的工程項(xiàng)目競(jìng)標(biāo)書的清單價(jià)格前后不一,漏項(xiàng)較多,甚至連施工組織方案也沒有。從而導(dǎo)致招投標(biāo)效果不佳,達(dá)不到降低成本、提高經(jīng)濟(jì)效益的目的。另外,由于基本建設(shè)項(xiàng)目的勘探、設(shè)計(jì)、監(jiān)理等占總投資比例較少,相當(dāng)多醫(yī)院未將其列入招投標(biāo)的范圍。

        5、合同協(xié)議簽訂不規(guī)范

        合同協(xié)議簽訂比較隨意。有的是邊施工邊簽合同;有的則未經(jīng)認(rèn)真復(fù)核,即簽字了事。導(dǎo)致合同內(nèi)容不全,工程的進(jìn)度、質(zhì)量、結(jié)算方式不明確,雙方的權(quán)利和義務(wù)不對(duì)等,甚至合同與招標(biāo)結(jié)果不一致等問題時(shí)有發(fā)生。不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮贤瑓f(xié)議簽訂不僅達(dá)不到約束對(duì)方的行為的目的,反而會(huì)引起結(jié)算時(shí)糾紛不斷,對(duì)己不利。

        6、工程管理松懈,工程監(jiān)理監(jiān)控不力

        對(duì)于投資規(guī)模較大的基建工程,醫(yī)院一般委托監(jiān)理單位進(jìn)行施工管理。但由于醫(yī)院對(duì)監(jiān)理單位監(jiān)督不到位,沒有健全的規(guī)章制度來對(duì)相應(yīng)的工程管理人員進(jìn)行約束和控制,導(dǎo)致有些工程的監(jiān)理人員沒有責(zé)任心,不認(rèn)真履行其工作職責(zé):對(duì)進(jìn)場(chǎng)的建筑材料不進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格的審核;隱蔽工程沒有記錄或記錄不全;對(duì)施工的質(zhì)量漠不關(guān)心,以至于有的工程尚未竣工驗(yàn)收就已出現(xiàn)質(zhì)量問題;對(duì)施工方的要求有求必應(yīng),隨意簽發(fā)變更簽證,有的竟然是合同上已包含的項(xiàng)目,施工方只不過是將其分解出來而矣,也照簽不誤。導(dǎo)致施工管理混亂,工程監(jiān)理形同虛設(shè),發(fā)揮不了工程監(jiān)理應(yīng)有的作用。

        7、對(duì)外部審計(jì)監(jiān)控不力,導(dǎo)致工程價(jià)格虛高

        一方面部分醫(yī)院的基建工程完工后,一般全權(quán)由外部審計(jì)負(fù)責(zé)審核,醫(yī)院對(duì)其審核情況不再過問,也沒有相應(yīng)的管理措施制約外部審計(jì)的審計(jì)行為;另一方面醫(yī)院的基建工程由于工期長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、簽證很多等原因造成外部審計(jì)在短時(shí)間內(nèi)很難對(duì)其審計(jì)的工程項(xiàng)目有一個(gè)詳盡的了解,隱蔽工程更是如此,對(duì)合同外的建筑材料進(jìn)行充分的市場(chǎng)調(diào)查也很難做到,尤其是施工方所采用的合同外的建筑材料大多在本市沒有進(jìn)行銷售時(shí),難度更大,但這種情況往往普遍存在。兩方面原因?qū)е铝艘徊糠植回?fù)責(zé)任的外部審計(jì)為了趕速度,馬虎了事,沒有對(duì)工程進(jìn)行深入的調(diào)查研究,只憑有關(guān)簽證和施工方的竣工圖,有時(shí)也到現(xiàn)場(chǎng)去抽查一下,即出具審計(jì)報(bào)告,只要施工方?jīng)]有意見即可。沒有正確地履行其公正、公平的審計(jì)職責(zé),計(jì)算出來的工程價(jià)格虛高。

        二、改進(jìn)基本建設(shè)管理的對(duì)策

        1、領(lǐng)導(dǎo)重視,落實(shí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制

        首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須清醒地認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目的管理已迫在眉捷,充分重視和促進(jìn)基本建設(shè)管理工作的開展。建立和健全基建工程的內(nèi)部控制制度,落實(shí)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制,明確每個(gè)科室、每一個(gè)崗位的工作職責(zé)、權(quán)利和義務(wù),充分調(diào)動(dòng)工程管理人員的管理積極性,堵塞管理上的漏洞,減少不必要的損失。

        2、增強(qiáng)成本意識(shí),實(shí)行全成本核算責(zé)任制,提高基本建設(shè)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益

        嚴(yán)格執(zhí)行基建項(xiàng)目立項(xiàng)的報(bào)批規(guī)定,在工程項(xiàng)目立項(xiàng)前必須進(jìn)行周密的調(diào)查研究,嚴(yán)格成本收入測(cè)算,全面進(jìn)行可行性分析,編制出內(nèi)容詳實(shí)、方案可行的項(xiàng)目投資建議書,并經(jīng)相關(guān)部門集體討論后方可進(jìn)行立項(xiàng)。實(shí)行全成本核算,將房屋建造和裝修的費(fèi)用以折舊的形式列進(jìn)醫(yī)療成本范疇,并落實(shí)成本核算責(zé)任制,按“誰受益,誰承擔(dān)”的原則將房屋建筑物的成本以折舊的形式分?jǐn)偟匠杀究剖遥⑴c績(jī)效考核結(jié)合在一起。促使醫(yī)院上下增強(qiáng)成本意識(shí),從源頭上解決醫(yī)院盲目立項(xiàng)、不注重基本建設(shè)項(xiàng)目效益性的問題,提高基本建設(shè)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益。

        3、加強(qiáng)對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)的管理工作,控制基本建設(shè)項(xiàng)目的投資費(fèi)用

        據(jù)統(tǒng)計(jì),1%的設(shè)計(jì)成本將控制住75%的基本建設(shè)項(xiàng)目的投資費(fèi)用。因此要加強(qiáng)對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)的管理工作,強(qiáng)化對(duì)設(shè)計(jì)方的資質(zhì)審查,尤其要注意對(duì)外地設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)的調(diào)研,以確保設(shè)計(jì)方案的優(yōu)質(zhì)和可行。同時(shí)將經(jīng)濟(jì)責(zé)任制列入設(shè)計(jì)合同的范圍,并明確實(shí)施規(guī)則。節(jié)約的,按節(jié)約比例獎(jiǎng)勵(lì);引起重大損失的,同樣按損失的比例賠償。從根本上增強(qiáng)設(shè)計(jì)方對(duì)責(zé)任的考核,促使設(shè)計(jì)方的設(shè)計(jì)方案不斷優(yōu)化,控制基本建設(shè)項(xiàng)目的投資規(guī)模。

        4、建立健全招投標(biāo)制度,進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)作方式

        建立健全招投標(biāo)制度,進(jìn)一步明確各環(huán)節(jié)的招投標(biāo)的實(shí)施細(xì)則,包括招投標(biāo)的范圍、競(jìng)爭(zhēng)書的編制原則和內(nèi)容。按經(jīng)濟(jì)責(zé)任制原則對(duì)建設(shè)工程的各個(gè)環(huán)節(jié)制定出相對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施,并將其列入招投標(biāo)的條件,以制約投標(biāo)方的行為,使醫(yī)院的招投標(biāo)工作真正起到控制成本、降低費(fèi)用的目的。例如對(duì)于中標(biāo)竟價(jià)書價(jià)格不一的,以最低價(jià)結(jié)算;漏項(xiàng)的,結(jié)算時(shí)不予計(jì)算等等。

        5、強(qiáng)化合同的管理工作,充分發(fā)揮合同對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目的約束作用

        合同一旦簽訂,就具有法律效力。因此要強(qiáng)化合同的管理工作。首先要對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目的合同進(jìn)行嚴(yán)格的審核:內(nèi)容是否齊全,是否包括了工程變更的條件及程序,獎(jiǎng)懲條例是否寫進(jìn)合同;工程的進(jìn)度、質(zhì)量、結(jié)算方式是否明確;雙方的權(quán)利和義務(wù)是否對(duì)等;合同內(nèi)容與招標(biāo)結(jié)果是否一致等等。然后要及時(shí)與對(duì)方簽訂合同,用合同來約束對(duì)方的行為,進(jìn)而達(dá)到控制成本,提高項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益的目的。

        6、建立和健全施工過程的管理制度,規(guī)范監(jiān)理行為,提高施工管理水平

        建立和健全施工過程的管理制度,制定出相應(yīng)的獎(jiǎng)罰條例和實(shí)施細(xì)則,增強(qiáng)工程監(jiān)理的責(zé)任心,促使其認(rèn)真履行自己的監(jiān)理職責(zé),提高施工管理水平,充分發(fā)揮其工程監(jiān)理的巨大作用。同時(shí)聘請(qǐng)外部審計(jì)對(duì)工程全過程進(jìn)行跟蹤審計(jì),嚴(yán)堵施工管理的漏洞,提高項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益。

        7、加強(qiáng)對(duì)外部審計(jì)的監(jiān)控力度,確保工程的審計(jì)質(zhì)量

        建立與完善外部審計(jì)工作的管理制度,按經(jīng)濟(jì)責(zé)任制原則制定出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度,加強(qiáng)外部審計(jì)的工作責(zé)任心。醫(yī)院在委托外部審計(jì)的同時(shí),醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)也要全程跟進(jìn)、配合,外部審計(jì)出具的審計(jì)報(bào)告須經(jīng)過內(nèi)審部門的嚴(yán)格復(fù)核同意后,方可成為結(jié)算付款的依據(jù)。必要時(shí),可聘請(qǐng)另一家外部審計(jì)進(jìn)行第二次審計(jì),以確保醫(yī)院的利益不受損失,進(jìn)一步提高審計(jì)質(zhì)量。

        [1]牛王:醫(yī)院基建審計(jì)問題淺析[J].會(huì)計(jì)之友,2009(20).

        [2]吳云紅:淺議醫(yī)院工程的全程造價(jià)控制[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(2).

        [3]許兵成:基建工程常見的問題及對(duì)策[J].當(dāng)代財(cái)經(jīng),2010(14).

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