田惠香

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710065）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，對(duì)社會(huì)公共服務(wù)也提出了更高的要求。但公共服務(wù)中的醫(yī)療服務(wù)普遍存在“看病貴、看病難”問題。在新形勢(shì)下，國務(wù)院于2009年通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，到如今通過大量的財(cái)政投入，基本上達(dá)成當(dāng)初設(shè)定的建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務(wù)保障體系的目標(biāo)。為了使投入的醫(yī)療資金發(fā)揮更好的效用，公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)尤為重要。

一、現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問題

1、管理層對(duì)內(nèi)控重視程度不夠

目前內(nèi)部控制對(duì)于很多醫(yī)院管理層來說仍然是只識(shí)其面容不解其內(nèi)核，導(dǎo)致公立醫(yī)院雖在面上強(qiáng)調(diào)重視內(nèi)部控制建設(shè)，卻未定期對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，即使有評(píng)價(jià)也沒有人去認(rèn)真實(shí)施，缺乏有效的執(zhí)行力。對(duì)內(nèi)控的不重視導(dǎo)致對(duì)內(nèi)控的內(nèi)涵把握不到位，管理層常常把財(cái)務(wù)制度等同于內(nèi)控制度，財(cái)務(wù)人員當(dāng)做內(nèi)控執(zhí)行人員。

2、內(nèi)控從業(yè)人員缺乏，素質(zhì)不高

內(nèi)控的設(shè)計(jì)、維護(hù)和運(yùn)行主要通過人來實(shí)現(xiàn)，其最終的有效性往往取決于從業(yè)人員的知識(shí)水平、職業(yè)素養(yǎng)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。當(dāng)今公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)隊(duì)伍存在數(shù)量和質(zhì)量兩方面的問題，一方面由于對(duì)內(nèi)控投入不足，很少對(duì)員工進(jìn)行后續(xù)的職業(yè)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致隊(duì)伍建設(shè)跟不上內(nèi)控發(fā)展的要求，人員安排捉襟見肘。另一方面是醫(yī)院的內(nèi)控制度的建設(shè)和實(shí)施主要由財(cái)會(huì)部門擔(dān)任，雖然這些人員應(yīng)付日常的財(cái)會(huì)方面的工作綽綽有余，但對(duì)于內(nèi)控制度的全面建設(shè)還存在一定局限性，他們往往注重于會(huì)計(jì)系統(tǒng)的控制，而對(duì)于諸如內(nèi)部控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督等的現(xiàn)狀無能為力，而且主要由財(cái)會(huì)人員擔(dān)任內(nèi)部控制的實(shí)施也削弱了內(nèi)控的獨(dú)立性，甚至有個(gè)別人員在公立醫(yī)院制度不健全的情況下，監(jiān)守自盜。

二、健全醫(yī)院內(nèi)部控制措施

針對(duì)目前醫(yī)院內(nèi)控所存在各方面問題，建立健全完善的內(nèi)部控制，對(duì)醫(yī)院合法進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)合理地控制醫(yī)療成本至關(guān)重要。我國財(cái)政部在COSO報(bào)告的基礎(chǔ)上結(jié)合我國特殊情況于2001年6月頒布了《企業(yè)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制——基本規(guī)范》，它將內(nèi)部控制的目標(biāo)歸為五個(gè)方面，包含促進(jìn)遵循國家法律法規(guī)、促進(jìn)維護(hù)資產(chǎn)安全、促進(jìn)提高信息報(bào)告質(zhì)量、促進(jìn)提高經(jīng)營效率和效果、促進(jìn)實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。具體適用到醫(yī)院內(nèi)部控制中來，主要?dú)w納為：使醫(yī)院資產(chǎn)能夠得到高效率并安全的利用；保證醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的相關(guān)、真實(shí)可靠、完整、及時(shí)，能夠正確反映醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)和活動(dòng)；確保與衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)能夠在醫(yī)院內(nèi)部從上到下得到執(zhí)行貫徹；及時(shí)防止或發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)院運(yùn)營過程中由于錯(cuò)誤或者舞弊，促進(jìn)醫(yī)院的各項(xiàng)工作健康有序地運(yùn)行；通過內(nèi)部控制來達(dá)到實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的目的。為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，筆者認(rèn)為要從以下幾方面著手加強(qiáng)。

1、改善醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境

控制環(huán)境是一切控制環(huán)境運(yùn)行的基礎(chǔ)，醫(yī)院任何經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是否能夠按照一定規(guī)章制度得到執(zhí)行很大程度上取決于內(nèi)控環(huán)境的好壞，并且好的內(nèi)控環(huán)境有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院既定的長遠(yuǎn)規(guī)劃?？刂骗h(huán)境為整個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部控制定下了基調(diào)，影響內(nèi)部所有員工對(duì)內(nèi)控的意識(shí)，當(dāng)然員工對(duì)內(nèi)控的意識(shí)也會(huì)有助于建立良好的內(nèi)控環(huán)境。建立良好的內(nèi)控環(huán)境需要從醫(yī)院最高管理層到一線員工的參與，其中領(lǐng)導(dǎo)的重視程度能夠?qū)Φ紫碌膯T工起到很好的示范作用。建立良好的內(nèi)控環(huán)境，主要從以下幾方面入手：第一，向員工傳達(dá)對(duì)誠信和道德價(jià)值觀念的重要性。讓員工知曉醫(yī)院所有內(nèi)控的內(nèi)容以及遵循和違反內(nèi)控制度所應(yīng)受的獎(jiǎng)懲；另一方面醫(yī)院管理層需要身體力行。例如，在行為規(guī)章中指出，醫(yī)生不允許從藥品生產(chǎn)企業(yè)那里收受醫(yī)藥回扣和任何禮品，如發(fā)現(xiàn)或遇到這種情況，應(yīng)當(dāng)面退回并及時(shí)報(bào)告。這種規(guī)定的實(shí)際效果有待進(jìn)一步確定，但是起碼醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在制度層面對(duì)此進(jìn)行了明示。第二，改進(jìn)醫(yī)院人力資源政策，切除人力招聘中的弊端。內(nèi)控有效性很大程度上是取決于執(zhí)行內(nèi)控制度的人，如果人員缺乏一些基本的知識(shí)和素質(zhì)的話，何談內(nèi)控制度的效率和效果。人力政策最關(guān)鍵的是招聘和考核兩個(gè)環(huán)節(jié)。招聘環(huán)節(jié)要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員錄用以他們的學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、道德為主要選拔標(biāo)準(zhǔn)，拒絕任何的走后門、靠關(guān)系的員工?？己谁h(huán)節(jié)是關(guān)系到每個(gè)醫(yī)療服務(wù)人員切身利益和職業(yè)發(fā)展的重大問題，公平公正的業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)對(duì)調(diào)動(dòng)服務(wù)人員的工作熱情度起到很大的作用，應(yīng)該把他們的工薪、晉升與他們的服務(wù)質(zhì)量緊密聯(lián)系起來。這樣就能起到很好的激勵(lì)作用，從而整體上提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。第三，搭建合理的的組織結(jié)構(gòu)，明確權(quán)利和責(zé)任。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自己的規(guī)模和所從事的醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)，比如是?？七€是全科、是基礎(chǔ)醫(yī)院還是大型公立醫(yī)院，來設(shè)計(jì)合理的組織結(jié)構(gòu)。設(shè)計(jì)的重點(diǎn)是要達(dá)到權(quán)責(zé)明晰，職責(zé)分離。使每個(gè)醫(yī)療服務(wù)人員都清楚地了解到自己所在崗位的職責(zé)，各司其職，防止出現(xiàn)醫(yī)療事故或者其他問題時(shí)相互推諉責(zé)任。同時(shí)要使醫(yī)療活動(dòng)整個(gè)鏈條中從審批授權(quán)、業(yè)務(wù)記錄、財(cái)產(chǎn)保管等的不相容職務(wù)相互分離。

2、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院內(nèi)控的監(jiān)督

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期邀請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)其內(nèi)控的建設(shè)情況和執(zhí)行過程中的有效性進(jìn)行審計(jì)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的內(nèi)控情況所做出的分析和評(píng)價(jià)找出控制的缺陷及時(shí)加以彌補(bǔ)。內(nèi)部審計(jì)能夠保證內(nèi)部控制持續(xù)有效地運(yùn)行，其主要通過監(jiān)督內(nèi)部控制其他部分（控制環(huán)境、控制活動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）的執(zhí)行并將監(jiān)督的結(jié)果反饋給醫(yī)院管理層，以幫助內(nèi)控建立和維護(hù)的最初目標(biāo)。建立有效醫(yī)院內(nèi)部控制關(guān)鍵所在是能夠使內(nèi)部監(jiān)控體系暢通運(yùn)行，因此根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和特點(diǎn)，需要配備精良的專業(yè)性強(qiáng)的內(nèi)部控制團(tuán)隊(duì)達(dá)成這個(gè)目標(biāo)。醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)主要包括對(duì)日常重復(fù)的活動(dòng)進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)督活動(dòng)和對(duì)重大特殊的事項(xiàng)進(jìn)行的單獨(dú)評(píng)價(jià)活動(dòng)，當(dāng)然有時(shí)把兩者相結(jié)合可能監(jiān)督的效果更好。為了使醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督更能發(fā)揮其作用應(yīng)該做好以下幾點(diǎn)：第一，獨(dú)立是內(nèi)部審計(jì)存在的前提和內(nèi)涵所在，因此在組織設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)該考慮到內(nèi)審部門的人力，財(cái)力獨(dú)立于被審計(jì)部門，杜絕內(nèi)審人員與財(cái)會(huì)部門人員混編混崗的現(xiàn)象，其直接對(duì)醫(yī)院的最高管理層負(fù)責(zé)，這樣才能真正發(fā)揮內(nèi)審的作用，為開展審計(jì)工作創(chuàng)造良好的環(huán)境。第二，除了做好日常重復(fù)的監(jiān)督活動(dòng)外，更要對(duì)一些平時(shí)不怎么發(fā)生異常重大的事項(xiàng)跟蹤審計(jì)，比如一些重大項(xiàng)目投資決策、重大干部任免、重大問題決策、大額資金使用等問題，因?yàn)檫@些都是舞弊和錯(cuò)誤高發(fā)易發(fā)的領(lǐng)域。

轉(zhuǎn)變對(duì)內(nèi)審職能的看法對(duì)強(qiáng)化內(nèi)控監(jiān)督至關(guān)重要，內(nèi)審不應(yīng)僅局限于糾錯(cuò)查弊的功能。隨著醫(yī)療行業(yè)市場化改革進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)院比拼的是效率和服務(wù)，因此內(nèi)審部門應(yīng)適應(yīng)時(shí)勢(shì)，要對(duì)在審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的涉及醫(yī)院管理各方各面嚴(yán)重內(nèi)控缺陷、薄弱環(huán)節(jié)提出建設(shè)性的意見。內(nèi)審人員不僅是一雙緊盯各部門規(guī)范運(yùn)營的眼睛，也是一個(gè)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出謀劃策的大腦，從而把內(nèi)審工作提高到了另外一個(gè)更高的層次。

具體到內(nèi)審工作的執(zhí)行上來看，應(yīng)該采取靈活多變的方法，做好監(jiān)督的同時(shí)能更好地提供服務(wù)，與被審計(jì)部門的關(guān)系也不應(yīng)看成敵我矛盾的關(guān)系，內(nèi)審工作的順利開展有賴于各部門的積極配合，把被審計(jì)單位吸納進(jìn)審計(jì)工作能夠使內(nèi)審事半功倍，要讓他們認(rèn)識(shí)到內(nèi)審人員是來為他們解決問題而不是故意來刁難他們的。如何協(xié)調(diào)好內(nèi)審部門與其他各科室之間的關(guān)系，考驗(yàn)著內(nèi)審人員的智慧與人際溝通的技巧。雖然審計(jì)的要求保持職業(yè)懷疑和謹(jǐn)慎性，但是對(duì)被審計(jì)部門不能采取居高臨下、高傲的態(tài)度對(duì)待，抱著為他們發(fā)現(xiàn)、解決問題的思想去開展工作更能取得他們的理解和支持。而且根據(jù)審計(jì)實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)來看事前、事中審計(jì)的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于事后審計(jì)，把審計(jì)的過程拉長到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程。事前內(nèi)控審計(jì)重點(diǎn)把握現(xiàn)有內(nèi)部控制的關(guān)鍵控制點(diǎn)設(shè)計(jì)是否合理、運(yùn)行是否有效、是否真正能夠達(dá)到防止或發(fā)現(xiàn)并糾正存在的各種錯(cuò)報(bào)，通過日常掌握的信息和審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的制度不完備之處，向決策者提供準(zhǔn)確的依據(jù)和建議。

3、增強(qiáng)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

任何經(jīng)濟(jì)組織在經(jīng)營活動(dòng)中都會(huì)面臨各種風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院雖然不屬于完全的市場經(jīng)營主體，但是其在生存發(fā)展過程中遇到的各種風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)其服務(wù)質(zhì)量和競爭能力產(chǎn)生重大影響。小的風(fēng)險(xiǎn)可能只會(huì)使醫(yī)院損失點(diǎn)資金，大的風(fēng)險(xiǎn)能夠危及到醫(yī)院的正常運(yùn)營，特別是當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系不斷緊張的情況下，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不加以重視更有可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員的生命健康安全造成威脅。醫(yī)院設(shè)計(jì)內(nèi)部控制時(shí)應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院所處環(huán)境確定其可承受的風(fēng)險(xiǎn)水平，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)源頭，只有在有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，認(rèn)清楚醫(yī)院面臨的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)因子，才能對(duì)癥下藥，提前做好充分的應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于醫(yī)院來講，風(fēng)險(xiǎn)主要包括：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生和護(hù)士加入；醫(yī)院規(guī)模的快速擴(kuò)張；采用新的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、儀器、藥品；新的衛(wèi)生醫(yī)療法律法規(guī)的實(shí)施頒布。由于醫(yī)院的公益性、使其長期處于非完全競爭的狀態(tài)，削弱了其風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)。一些基礎(chǔ)地方性醫(yī)院為了評(píng)醫(yī)院等級(jí)，項(xiàng)目投資缺乏事前的技術(shù)上和財(cái)務(wù)上的可行性分析，更多的往往是為了面子工程，只著眼于行業(yè)內(nèi)最先進(jìn)的，盲目引進(jìn)國外設(shè)備，但是相應(yīng)的所需操作人員的技術(shù)培訓(xùn)卻嚴(yán)重滯后，導(dǎo)致設(shè)備長期閑置，占用其它急需的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)大量資金。總之，設(shè)計(jì)內(nèi)控管理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該注重預(yù)防的作用，使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估貫穿到整個(gè)內(nèi)部控制過程中。

綜上所述，建立有效的醫(yī)院內(nèi)部控制及審計(jì)方法，對(duì)于提高醫(yī)院運(yùn)營效率，糾錯(cuò)查弊，使得醫(yī)院能夠又好又快發(fā)展具有非常重大的意義。本文從內(nèi)控五要素的角度來探討內(nèi)控改進(jìn)之道，即改善醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境、增強(qiáng)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院內(nèi)控的監(jiān)督，以期內(nèi)部控制能夠滿足公立醫(yī)院改革要求。

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[2]劉孟飛：新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題研究[J].會(huì)計(jì)之友，2011（19）.

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[4]汪丹梅：大型綜合醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)探討[J].中國醫(yī)院管理，2012（2）.

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