王 婷 綜述，蒙華慶，胡 華 審校

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心 400016）

大量研究顯示，抑郁障礙在癲癇患者中普遍存在，并且是導致癲癇患者產(chǎn)生自殺觀念、自殺企圖和行為的嚴重危險因素。故癲癇中抑郁障礙的診斷及有效治療對于改進癲癇患者長期的健康是非常必要的。本文就癲癇伴發(fā)抑郁障礙在心理干預方面的最新研究進展作一綜述。

1 癲癇伴發(fā)抑郁的心理干預

癲癇伴發(fā)抑郁的心理威脅因素包括一般的心理應激模式框架（素質－應激模式）即由被診斷為“癲癇”所造成的長期心理壓力和反復發(fā)作且毫無征兆的癲癇發(fā)作所帶來的習得性無助（也稱作“外控點”）來概括［1－2］。當心理因素是抑郁發(fā)生的主要因素時，最合適的治療應旨在減輕心理壓力。

抑郁障礙的存在可能預示抗癲癇藥物（AEDs）治療的失敗和癲癇手術治療效果欠佳［3－4］。因此，對癲癇患者伴發(fā)抑郁障礙的早期識別及擬定綜合治療方案是非常必要的。本文則主要介紹心理干預的相關研究新進展，具體總結如下。

1.1 認 知－行 為 療 法 （cognitive－behavioral therapy，CBT）CBT和抗抑郁藥物療法是目前推薦的對癲癇伴發(fā)抑郁患者的兩種有效治療方法。在比較CBT和抗抑郁藥的研究中顯示，兩種方法的療效相當，而CBT對預防疾病的復發(fā)更有優(yōu)勢［5］?？挂钟羲幬镏委熀蟮臍堄喟Y狀應用CBT可明顯降低抑郁的復發(fā)率。對于慢性軀體性疾病合并抑郁的患者，CBT有更好的療效［6］。在癲癇伴發(fā)抑郁、焦慮的研究報道顯示，CBT能夠改善抑郁、焦慮、負性自動思維、認知觀念和應對方式。對首次診斷癲癇的青少年患者發(fā)生抑郁有也預防作用［7］。此外，大量研究顯示，CBT以及相關的行為療法對改善癲癇患者生活質量及輔助降低癲癇發(fā)作的頻率也有一定療效。

研究顯示，CBT之所以有明顯療效是因為它能改變大腦功能。同許多抗抑郁藥物一樣（如文拉法辛、氟西汀），CBT能夠改變左背內(nèi)側前額葉皮質、左顳葉皮層內(nèi)部和丘腦的大腦活性［8］，同時還能改變頂葉后部和海馬區(qū)的激活作用，這種作用是抗抑郁藥物沒有的，可能對癲癇患者有特殊的裨益［9］。Ma和Teasdal［10］對抑郁癥、顳葉癲癇、顳葉癲癇伴發(fā)抑郁的相關功能神經(jīng)影像學、病理生理學的研究中，功能神經(jīng)影像學對比結果顯示：癲癇伴發(fā)抑郁患者的額葉皮質、顳葉、丘腦和海馬區(qū)活性減低。抑郁癥患者（有或無癲癇）的左背內(nèi)側前額葉皮質區(qū)域活性增高和額葉皮質和丘腦區(qū)域活性減低。顳葉癲癇患者（有或沒有抑郁癥）在額葉、顳葉和海馬區(qū)活性明顯減低。說明抑郁癥（有或無癲癇）和顳葉癲癇患者（有或沒有抑郁癥）病理生理學改變存在重疊。而CBT能夠作用于顳葉癲癇伴發(fā)抑郁疾病導致功能失調(diào)的腦區(qū)，包括額葉、前額葉皮質、顳葉、丘腦和海馬區(qū)，發(fā)揮一定的療效。

近年來，研究人員針對抑郁治療的CBT融入了正念訓練［11］。正念訓練（正念禪修）即通過對各種事物單純的觀察與覺知后，日益發(fā)展起對一切感受毫無貪嗔完全接納的平等心和日益微細與敏銳的覺知力，使人達至最終的覺悟與解脫。其中接受和投入療法（acceptance and commitment therapy，ACT）就是在CBT的基礎上融入了正念訓練理論對患者進行干預。研究顯示，在僅僅幾個小時的接受和投入療法后，患者健康相關生活質量量表及癲癇發(fā)作均有明顯的改善［12］。而CBT衍生出的行為激活療法對于抑郁癥狀也有較好的療效，其優(yōu)勢在于僅要求患者有低水平的自我覺察能力即可，適用于大多數(shù)有認知能力損害的癲癇伴發(fā)抑郁患者，對表現(xiàn)為軀體癥狀的抑郁療效優(yōu)于錯誤認知引起的抑郁［13］。

1.2 相關的行為療法

1.2.1 健康行為訓練 目前少量研究顯示［14－15］，健康行為訓練對患者健康相關行為有正性影響，減少異常行為的發(fā)生。并且可提高患者的主觀生活質量，社會適應能力，自尊水平，自我概念水平，它是一種有效、快速、簡便的康復訓練方法。

1.2.2 增強自我效能干預 抑郁可導致低自我效能，從而對個體心理健康的水平產(chǎn)生不利影響。研究顯示［16－17］，增強自我效能干預不僅能提高癲癇患者的自我效能，消除自卑、增強其自信心和自尊心，而且能使患者使用積極的應付方式解決問題，明顯提高癲癇患者的總體幸福感和社會適應能力。

1.2.3 自我管理訓練 美國護理專家Orem認為，個人對維護自己的健康負有直接的責任，個人完全可以通過自我管理來達到疾病治療和康復的目的。研究顯示［18－19］：自我管理訓練能提高癲癇患者的自理水平，改善癲癇患者的心理障礙，使癲癇患者較多地使用成熟的應付方式，明顯改善患者的生活質量，對改善社會功能有積極的促進作用。

1.2.4 生物反饋療法和放松訓練 它們除了能改善患者的情緒問題，提高患者生活質量外，研究發(fā)現(xiàn)，在耐抗癲癇藥物的患者中，生物反饋療法有明顯的輔助降低癲癇發(fā)作的作用。近年來，研究人員對癲癇伴發(fā)抑郁人群實施了一項UPLIFT計劃［8］（using practice and learning to increase favorable thoughts），即用實踐學習來增加正性思維。方案設計包括3大主題，分別是CBT訓練，正念訓練，放松訓練。結果顯示：這項計劃能夠促進參與者識別和改善意識到的思維（CBT訓練）和沒有意識到的思維（正念訓練）。類似綜合性的方案還有積極應對癲癇（coping openly and personally with epilepsy，COPE），認識癲癇，支持及教育患者（epilepsy awareness，support and education，EASE）等都取得了一定療效。

1.3 其他心理干預方式

1.3.1 家庭干預 李秀輝等［20］和盧世臣［21］的研究顯示，癲癇患者在家庭干預后得到了較多的家庭支持，并且有利于指導家長給患者提供良好的家庭環(huán)境，提高患者的自尊水平，減少異常行為的發(fā)生，使患者的心理和社會適應能力得到全面康復。此外，對家庭功能缺陷有一定的改善作用。

1.3.2 心理劇 心理劇是團體心理治療的方法之一，它不以談話為主，而以某種心理沖突情境下的自發(fā)表演為主。研究證明［22－23］，心理劇能夠幫助癲癇患者消除自卑心理，改善青少年癲癇患者的負性情緒，使患者較多地使用成熟的應付方式，提高患者的生活質量，促進患者社會心理功能恢復。

目前上述心理干預模式中，大多研究者采取以團體治療為主的干預形式，并取得了較好的效果。團體心理治療是在團體情境中提供心理幫助與指導的一種心理咨詢與治療形式。它是通過團體內(nèi)人際交互作用，促使個體在交往中通過觀察、學習、體驗，認識自我、探討自我、接納自我，調(diào)整和改善與他人的關系，學習新的態(tài)度與行為方式。它具有對成員影響廣泛，咨詢效率高，咨詢效果易鞏固的特點，并且患者的出勤率很高，是一種可實行、可接受和有前途的干預形式。

綜上所述，各種心理療干預方法對癲癇伴發(fā)抑郁的患者目前已取得有了一定的療效。目前，CBT仍是國內(nèi)外學者研究最多，公認的有效治療方法之一，而ACT、家庭干預、心理劇、患者教育等研究報道較少。此外，大量研究顯示，抗抑郁藥物合并心理干預比起單獨用二者之一治療有更好的療效，且經(jīng)長期隨訪后已被證明是持久有效的。

2 心理干預存在的問題

2.1 研究設計方案的問題

2.1.1 研究中療效指標的問題 除少部分研究外，大多數(shù)實驗研究均是應用心理測試量表對實驗進行評估，經(jīng)過統(tǒng)計分析后若結果存在統(tǒng)計學差異，就認為治療有效，那么這種所謂的“療效”在臨床上就真的有現(xiàn)實意義嗎？目前已有研究者提出質疑，并思考應用其他更加準確和直接的測定方法對其療效進行評估。例如，有實驗就通過測定血清水平來反應心理干預前后患者依從性的改變［24］。此外，研究中對測試結果的評估，沒有精確可行的共同標準，如對抑郁、生活質量治療前后的評估，不同的實驗應用不同的抑郁、生活質量量表，這些都不利于實驗間結果的對比及參考，限制了研究的發(fā)展。

2.1.2 研究樣本量小、非隨機對照 多數(shù)試驗中研究對象不足，僅有少數(shù)研究的受試者達到100人以上，大多在30～60人，并且大多數(shù)實驗設計缺乏隨機對照實驗研究。

2.2 臨床應用的問題

2.2.1 臨床應用較少 只有極少數(shù)研究中的心理干預方法到得到推廣和使用是不容忽視的問題。英國相關研究顯示大多數(shù)的干預模式在證明了其可行性后［25］，研究人員就不再做進一步地深入探討和嘗試于臨床的廣泛使用。而即便應用于臨床的那一小部分干預方式大多也療效不佳或是療效一般。再者，盡管心理問題對癲癇患者生活質量和治療療效評估影響巨大，但經(jīng)過調(diào)查顯示［26］，很多國家癲癇治療中心并沒有常規(guī)開展心理干預，甚至沒有這項治療。僅有很少的知名癲癇研究者參與到相關正式的心理干預的研究中來，大多為非癲癇研究的心理／精神方面人員［26］。綜上可以看出，藥物治療與心理干預發(fā)展不同步的現(xiàn)象嚴重，這在很大程度上影響了癲癇疾病總體的治愈率及療效。

2.2.2 主動接受及堅持治療患者較少 癲癇心理干預的一般周期為1～3個月，大多為每周定期干預，每次治療1～3h不等，很多患者表示治療時間經(jīng)常與工作生活日程沖突，加之有些患者離醫(yī)院較遠，故多數(shù)患者不愿參加或中途不能堅持最后以治療失敗告終。除此之外，高昂的治療費用也是一個非?，F(xiàn)實的問題，并且對其了解甚少，故不愿主動接受及堅持治療。

盡管心理干預的實施問題非常迫切解決，但心理干預的理論基礎仍然處于初級的發(fā)展階段也是問題所在，各種心理干預的理論模式及其療效問題仍需要更多的循證研究證實，并期待最終能探索出易于臨床應用和推廣的心理干預方案。

總而言之，探討癲癇伴發(fā)抑郁障礙的效性治療方法是刻不容緩的。并且研究焦點應該從單有的醫(yī)學方面擴展到患者自身的復雜性相關方面。藥物治療、心理干預和康復護理的研究，都應該從單方面，多方面及相互比較這3個方面評估療效。在今后的治療中，無論是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生還是癲癇患者，都應高度關注情緒帶來的問題，及時明確診斷和給予充分治療。精神科和神經(jīng)科醫(yī)生對癲癇中抑郁及其他精神障礙的患者聯(lián)合治療將是非常有必要的。

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