曾文彤，何春水，戴 迪，蔡 劍，夏雨果

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：1.泌尿外科；2.血管外科 610072）

血液透析是腎功能衰竭患者最主要的腎臟替代治療方式，而良好的血管通路是血液透析的必要條件。自體動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥最少，是永久性血管通路的首選。一般情況下，建立血液透析通路首先選擇腕部橈動脈和頭靜脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺，但多次前臂內(nèi)瘺術(shù)失敗或血管耗竭而再不能行前臂內(nèi)瘺手術(shù)時，選擇肘部自體動靜脈內(nèi)瘺，最后才考慮貴要靜脈轉(zhuǎn)位或人工血管內(nèi)瘺。經(jīng)典的上臂自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)采用肱動脈與上臂頭靜脈吻合。也有報道采用肱動脈和肘正中靜脈吻合，這可同時擴(kuò)張頭靜脈和貴要靜脈建立自體內(nèi)瘺。采用肱動脈作為輸入端容易發(fā)生竊血綜合征，有研究發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的竊血綜合征發(fā)生率約3%～6%。近年來作者將內(nèi)瘺術(shù)式作了改良，采用橈動脈起始部與肘正中靜脈或深靜脈穿支側(cè)端吻合建立肘部自體動靜脈內(nèi)瘺，以達(dá)到建立動靜脈內(nèi)瘺的最大可能性且同時減少竊血綜合征的發(fā)生，短期效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科2008年1月至2010年12月行橈動脈起始部建立肘部自體動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者共41例，其中，男16例，女25例；年齡38～70歲，平均（55.2±13.3）歲；均為終末期腎臟病患者，需長期血液透析。原發(fā)病疾?。禾悄虿∧I病16例，慢性腎小球腎炎8例，梗阻性腎病4例，高血壓腎病4例，不明原因9例；本組患者接受首次內(nèi)瘺手術(shù)19例，二次手術(shù)13例，三次及以上9例；采用肱動脈為輸入端的上臂內(nèi)瘺18例，均為腕部內(nèi)瘺不成熟或閉塞而上臂頭靜脈有一定擴(kuò)張的病例。

1.2 肘部動靜脈內(nèi)瘺的指征 （1）肘窩以下部位的前臂靜脈栓塞或毀壞；（2）以往反復(fù)前臂手術(shù)使其在更高位行前臂內(nèi)瘺已不合適；（3）首次腕部內(nèi)瘺術(shù)時發(fā)現(xiàn)前臂動脈粥樣硬化及鈣化嚴(yán)重。本組患者經(jīng)評估均不能建立前臂內(nèi)瘺。

1.3 手術(shù)方式 所有患者術(shù)前均行上肢血管超聲檢查，描記上臂淺靜脈。采用局部浸潤麻醉，在肘橫紋下2cm做一橫切口，首先在皮下分離出肘部淺靜脈，這包括肘正中靜脈、深靜脈穿支及其與頭靜脈和貴要靜脈的交通支。切開部分肱二頭肌腱膜，將肱動脈、橈動脈起始部充分暴露，一般不暴露尺動脈。根據(jù)肘部動、靜脈的解剖關(guān)系采用橈動脈起始部與深靜脈穿支或肘正中靜脈吻合。均采用靜脈端與動脈側(cè)吻合，吻合口徑為5mm，用7－0血管縫線兩定點(diǎn)連續(xù)縫合。開放血流后觀察通暢情況，將導(dǎo)致內(nèi)瘺血流下行到前臂的靜脈交通支結(jié)扎。術(shù)后2個月評估內(nèi)瘺情況。若因為患者上臂脂肪層較厚或僅位置深在的貴要靜脈擴(kuò)張而不能穿刺時，行二期內(nèi)瘺血管表淺化手術(shù)。在血管行程上作相距8cm的2個長約5cm切口，分離出血管，將脂肪層在血管下縫合，將血管置于皮下，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.4 判斷內(nèi)瘺術(shù)成功的依據(jù) 術(shù)后8～12周內(nèi)瘺成熟，且能成功用于血液透析，血流量保持在250mL／min以上被認(rèn)為內(nèi)瘺術(shù)成功。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)過程順利，均即刻充盈良好。早期并發(fā)癥：1例患者術(shù)后發(fā)生吻合口血栓，術(shù)后12h行取栓術(shù)，再通良好；1例患者發(fā)生心功能衰竭，加強(qiáng)血液透析，控制血壓，糾正貧血后緩解；10例患者早期前臂水腫明顯，囑抬高手臂，活動手指后均緩解。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1例患者出現(xiàn)腫脹手綜合征，血管造影顯示鎖骨下靜脈入口處狹窄，擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)；沒有竊血綜合征發(fā)生。行二期內(nèi)瘺血管表淺化手術(shù)16例，其中2例行頭靜脈表淺化，14例行貴要靜脈表淺化。內(nèi)瘺成熟39例，血液透析效果良好；2例雖然內(nèi)瘺通暢，但因為流量不夠不能用于血液透析（其中1例為糖尿病患者，肘部動脈的血管粥樣硬化和鈣化較嚴(yán)重；另1例為老年女性，上臂靜脈較細(xì)，術(shù)后血管擴(kuò)張欠佳）。

3 討 論

血液透析是目前最常用的腎臟替代治療，而良好的永久性血管通路是進(jìn)行維持性血液透析的必要條件。目前雖然有多種永久性血管通路的方式可供選擇，但首選自體動靜脈內(nèi)瘺。1966年Camino和Brescia采用腕部橈動脈和頭靜脈吻合建立動靜脈內(nèi)瘺，目前這仍是建立內(nèi)瘺的首選部位。當(dāng)該部位不適合建立內(nèi)瘺時，則逐步上移行高位前臂內(nèi)瘺術(shù)［1］。如果前臂已不能行內(nèi)瘺手術(shù)，就需考慮自體上臂內(nèi)瘺或人造血管內(nèi)瘺，此時，首先考慮自體上臂內(nèi)瘺，因為自體內(nèi)瘺的感染和血栓并發(fā)癥遠(yuǎn)低于人造血管內(nèi)瘺［2－3］。人們主張行上臂自體內(nèi)瘺時選擇肱動脈和頭靜脈的吻合，因為頭靜脈表淺、穿刺方便，但患者也存在發(fā)生竊血綜合征的危險［4］。采用橈動脈起始部行自體上臂內(nèi)瘺，是由于：（1）橈動脈起始部內(nèi)瘺很少干擾尺動脈的血流量，較少發(fā)生竊血綜合征［5］，曾用遠(yuǎn)端橈動脈作為內(nèi)瘺的患者尤為適合，本組沒有竊血綜合征的發(fā)生。（2）可最大程度地利用血管建立內(nèi)瘺，本組中采用深靜脈穿支或肘正中靜脈作為輸出端，同時擴(kuò)張頭靜脈和貴要靜脈，這是由于部分患者頭靜脈直徑較小或曾有靜脈損害，但貴要靜脈往往保存完好，這有利于提高手術(shù)成功率［6－7］。本組有16例患者進(jìn)行二期內(nèi)瘺血管表淺化手術(shù)，其中14例是頭靜脈擴(kuò)張不好但貴要靜脈擴(kuò)張良好而施行的貴要靜脈表淺化。

然而，貴要靜脈和頭靜脈擴(kuò)張也有如下的弊端：（1）增加心臟負(fù)荷；（2）對靜脈回流影響大，易引起腫脹手綜合征；（3）血流主要從貴要靜脈回流，減少了頭靜脈成熟的機(jī)會。Gracz等［8］首先報道將肱動脈和深靜脈穿支或肘正中靜脈吻合建立自體動靜脈內(nèi)瘺，此后人們認(rèn)為該方法穩(wěn)定可靠［9］。本組改良方法與Gracz內(nèi)瘺主要的不同在于采用了橈動脈起始部替代肱動脈，且手術(shù)結(jié)果顯示其安全可靠。本研究排除了采用規(guī)范血液透析并糾正貧血后仍有心功能不全的患者，由于上臂內(nèi)瘺手術(shù)會明顯增加心臟負(fù)荷，容易引發(fā)嚴(yán)重的心功能不全，所以作者認(rèn)為此類患者不適合任何上臂內(nèi)瘺（包括人造血管內(nèi)瘺）?？紤]到國人的體格，作者認(rèn)為吻合口徑為5mm的血流量已經(jīng)足夠，而不是國外資料推薦的不超過6～8mm。有研究顯示腫脹手綜合征的發(fā)生主要是回心靜脈出現(xiàn)狹窄［10］，吻合口徑適當(dāng)?shù)纳媳蹆?nèi)瘺雖然較前臂內(nèi)瘺血流量為大，但如果不伴回心靜脈的狹窄并不會引起腫脹手綜合征，為避免腫脹手綜合征的發(fā)生盡量不采用鎖骨下靜脈穿刺，上腔靜脈留置導(dǎo)管時間也不宜太長，出現(xiàn)該綜合征時應(yīng)考慮糾正狹窄［11］。由于血液易流向貴要靜脈而減少頭靜脈成熟機(jī)會，作者認(rèn)為如果頭靜脈較直，且以往建立的內(nèi)瘺已有很好的擴(kuò)張，術(shù)中可考慮結(jié)扎貴要靜脈的交通支。但是，如果頭靜脈由于以往穿刺造成了局部狹窄或血管瘤樣改變，此時貴要靜脈擴(kuò)張是成功建立內(nèi)瘺的保障。

在開展該術(shù)式早期，作者擬定如果患者肱動脈分為橈動脈和尺動脈的位置較低，則仍選擇肱動脈，但在實踐中發(fā)現(xiàn)，肘橫紋下長約2cm的切口能夠完全暴露橈動脈起始部。需要注意的是，橈動脈起始部與上臂頭靜脈距離較遠(yuǎn)，除個別病例外，若行吻合需游離很長一段頭靜脈，最合適的輸出靜脈是肘正中靜脈或深靜脈的穿支。若以往腕部內(nèi)瘺手術(shù)已使上臂頭靜脈擴(kuò)張，決定單用頭靜脈作為輸出端的時候，作者仍建議采用經(jīng)典的肱動脈和上臂頭靜脈吻合。

橈動脈起始部與肘正中靜脈或深靜脈穿支吻合建立自體肘部動靜脈內(nèi)瘺，減少竊血綜合征的發(fā)生，但其長期效果還有待觀察。

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