林小慧,馮澤永

(重慶醫(yī)科大學管理學院 400016)

多點執(zhí)業(yè)對雙向轉診制的影響及分析

林小慧,馮澤永△

(重慶醫(yī)科大學管理學院 400016)

多點執(zhí)業(yè)的進行為雙向轉診制的有利實施提供了可能?開展多點執(zhí)業(yè)對雙向轉診部分現(xiàn)狀起到一定的緩解作用,緩和了群眾基層看病難?看病貴現(xiàn)狀?多點執(zhí)業(yè)的推行,究竟如何影響雙向轉診制?

1 雙向轉診制與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的概念與意義

1.1 雙向轉診制的概念與意義 雙向轉診制就是根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上?下級醫(yī)療機構間??？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉院診治過程?其中,社區(qū)衛(wèi)生機構與醫(yī)院之間的縱向轉診對分級醫(yī)療機構功能的發(fā)揮和建立“守門人”制度具有重要意義?據(jù)世界各地的調查結果統(tǒng)計,所有患者中,只有5%左右的患者需要專科醫(yī)生診治,而人群中90%以上的健康問題可以通過訓練有素的全科醫(yī)師來解決?社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診制度,有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能和作用,為社區(qū)居民提供有效?方便?及時的服務;利于適應人類老齡化?疾病譜和病因譜的改變;有利于降低醫(yī)療費用,減輕患者負擔,對解決人民群眾看病難?看病貴的問題具有積極的現(xiàn)實意義?

1.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的概念與意義 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員,注冊2個及以上的執(zhí)業(yè)地點,并在上述執(zhí)業(yè)地點按照所注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動?多點執(zhí)業(yè)不僅有利于醫(yī)生流動,有利于衛(wèi)生人力資源的合理配置,有利于醫(yī)院人事制度改革,而且,對雙向轉診制的建立具有十分積極的意義?

2 衛(wèi)生人力資源是制約雙向轉診制的主要因素

2.1 基層衛(wèi)生人力資源質量不高

2.1.1 基層衛(wèi)生人力資源質量不高導致患者信任度不夠 社區(qū)衛(wèi)生服務處于起步階段?目前國內的社區(qū)衛(wèi)生服務機構前身普遍是由原來的街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉型或整合而成,專業(yè)技術人員的業(yè)務水平參差不齊?很多患者不選擇社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構進行轉診,導致轉診率遠遠低于理想值(根據(jù)WHO研究結果,社區(qū)衛(wèi)生服務機構向上級醫(yī)院上轉率應該界定在20%～30%之間)?一項針對大慶油田社區(qū)衛(wèi)生服務雙向轉診現(xiàn)狀的調查顯示,如果假設社區(qū)配備有優(yōu)秀醫(yī)生的話,愿意參與雙向轉診的患者比例迅速提升至65%,而該次調查還顯示67%的患者認為大慶油田社區(qū)衛(wèi)生服務技術人員學歷?職稱水平偏低[1]?衛(wèi)生部研究資料表明,在保證醫(yī)療質量的前提下,三級醫(yī)院65%的門診患者和77%的住院患者可分流到社區(qū)衛(wèi)生服務機構?中國目前最高的轉診率為16.03%,最低的轉診率僅為3.66%,下轉率較低,最低為0.225%[2],而導致這一結果的一大原因就是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構服務能力?水平得不到群眾的認同?

2.1.2 基層衛(wèi)生人力資源質量不高,轉診指標難以把握 現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中,醫(yī)生學歷以專科為主,職稱以初級為主?其中,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生大部分為中專學歷,占54.2%,具有大專以上學歷的衛(wèi)生技術人員只有32.7%,社區(qū)衛(wèi)生服務機構大專以上學歷的醫(yī)生比例高于中專,分別為中專31.6%,大專38.6%,大專以上21.9%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初級職稱醫(yī)生占77.0%,而社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)生中級職稱比例高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,中級職稱比例為34.0%,初級為56.7%?在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中,護士普遍以中專學歷為主,職稱也以初級職稱居多?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構中專學歷的護士比例分別為74.4%和67.0%,初級職稱的比例分別為84.9%和75.7%?國內全科醫(yī)生相對于國外起步晚,發(fā)展慢,多數(shù)全科醫(yī)生是由?？漆t(yī)生轉變而來,并非經過專門的全科醫(yī)生培養(yǎng),而不是真正意義上的名副其實的全科醫(yī)生?國外公民健康體系有長足的發(fā)展,重要原因在于其有高質量的全科醫(yī)生?在英國,要成為一位全科醫(yī)生至少需要9年的醫(yī)學教育?崗位培訓?

雙向轉診中全科醫(yī)生必須發(fā)揮健康“守門人”的作用,“守門人”的職責之一就是對雙向轉診的把關?把常見病留在社區(qū),把疑難病轉到上級醫(yī)院?但是,由于目前轉診標準不夠明確,具體轉出和轉入指標?轉診途徑?病情隨訪等細則尚未統(tǒng)一,因此,是否應該轉診主要取決于醫(yī)生的判斷?就算今后轉診標準明確,能否準確把握標準也取決于醫(yī)生的水平?因此,不解決基層醫(yī)務人員質量問題,就很難準確把握轉診標準,也很難正確處理轉診問題?

2.2 基層衛(wèi)生人力資源數(shù)量不足 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生的雙重承載,向居民提供“六位一體”的綜合性?連續(xù)性服務,需要以全科醫(yī)生為核心的全科團隊服務?但是國內全科醫(yī)師培養(yǎng)起步晚,發(fā)展慢,數(shù)量少?目前,中國只有2.5萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,6萬助理醫(yī)師,僅分別占執(zhí)業(yè)?助理醫(yī)師總數(shù)的1.6%和3.5%,遠低于國際上30%～60% 的平均水平[3]?2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)字顯示,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的醫(yī)務人員只占醫(yī)生總數(shù)的24%,人員流向大醫(yī)院?因此,基層衛(wèi)生人力資源現(xiàn)在所現(xiàn)存的數(shù)量在短時間內遠遠不能滿足全科醫(yī)生作為雙向轉診制“守門人”發(fā)展的需要?

3 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對雙向轉診的影響及實施中的困難

3.1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以促進雙向轉診

3.1.1 大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè),可以提高基層醫(yī)療服務機構的醫(yī)療技術水平,有利于雙向轉診 如前所述,基層衛(wèi)生人力資源質量不高導致患者信任度不夠而且轉診指標難以把握是當前推行雙向轉診的主要障礙?開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),能讓大醫(yī)院的專家到社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè),能使這些大醫(yī)院的優(yōu)質人力資源得到充分的利用?通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),促進了衛(wèi)生人才的流動,解決了邊遠地區(qū)?中小醫(yī)院人力資源短缺的難題,使患者能夠就近享受優(yōu)質的醫(yī)療服務,減輕了基層患者及其家屬醫(yī)療費用負擔[4],并且,知名專家在下到基層為市民診療的同時也將技術帶到了基層,從而增加了基層醫(yī)生的學習機會,提高了基層醫(yī)生的技術水平,促進了基層醫(yī)生的醫(yī)術提高,無形中提升了基層醫(yī)院的現(xiàn)有醫(yī)療水平[5]?重慶市黔江區(qū)推行社區(qū)首席醫(yī)生制度,大醫(yī)院下派社區(qū)首席醫(yī)生來到社區(qū),帶來了技術和大醫(yī)院的品牌,使患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信任感增強,促進了首診[6],證明專家到社區(qū)對提高社區(qū)服務能力和居民信任度有積極的作用?如果在此基礎上解決好上?下級醫(yī)院的利益關系,雙向轉診的效果也一定有所好轉?

3.1.2 提高基層醫(yī)療機構人力資源的素質,有利于雙向轉診大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)可以從兩方面提高基層衛(wèi)生人員的素質,一方面,開展多點執(zhí)業(yè),大醫(yī)院專家能夠親自向基層醫(yī)生傳授醫(yī)學知識?面對面地進行學術交流,從而提高了基層業(yè)務實踐的機會和條件,達到繼續(xù)教育和培訓的目的,帶動基層醫(yī)療技術水平的提高;另一方面,大醫(yī)院醫(yī)生的到來可以激發(fā)基層醫(yī)務人員的積極性,使基層醫(yī)務人員有了學習榜樣,增加了學習動力,從而積極提高業(yè)務水平以滿足基層衛(wèi)生服務的需要?隨著基層醫(yī)務人員素質的提高,雙向轉診也將逐步開展?

3.1.3 依托于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為首診制的優(yōu)質人力資源后盾,更好地把握上轉指標,加大縱向轉診的有利機會 目前中國存在的看病難?看病貴是日益突出嚴峻的問題?一個重要原因是中國“守門人”制度尚未建立,合格的“守門人”還不充足?人們擔心漏診而不敢到基層首診,也不敢去基層進行康復治療?實施醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),緩解了基層衛(wèi)生人力資源質量不高的問題,提高了全科醫(yī)生擔當“守門人”的能力,同時也解除了群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務質量和醫(yī)療水平的擔憂?如果大醫(yī)院專家多點執(zhí)業(yè)進入以門診為主的第一線醫(yī)療照顧的全科醫(yī)療,充當了優(yōu)質“守門人”的角色,也成為了把握向上級醫(yī)院轉診患者關口的“檢測器”?“探測器”,不失為一種有效過渡患者上轉的好法子?

3.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施過程中的困難

3.2.1 多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與其他醫(yī)院間的多隸屬關系,加大醫(yī)生本人承擔責任的風險 多點執(zhí)業(yè)加大了醫(yī)生法律風險?法律法規(guī)沒有對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)進行界定?根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,中國實行的是醫(yī)生定點注冊執(zhí)業(yè)?只有經過注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》才能成為合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊執(zhí)業(yè)地點以外的地方行醫(yī)并不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的保護?《醫(yī)師注冊暫行辦法》第二十五條規(guī)定“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定另行制定”,但是與此相配套的相關政策并沒有出臺,醫(yī)生若提出多地點執(zhí)業(yè)到主管部門辦理許可申請手續(xù),但主管部門卻沒有相關的法律或規(guī)范性文件可以依據(jù),實際操作上缺乏法律的支持和保障?新醫(yī)改形式下多點執(zhí)業(yè)也很難與2001年6月出臺的《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》的注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的義診?會診等相提并論或歸于一類,否則,就是超范圍執(zhí)業(yè)?再者,衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》表明,如果醫(yī)生擅自在異地執(zhí)業(yè)應該是違法的?由于該規(guī)定并沒有允許醫(yī)生可以在第二或者第三地點執(zhí)業(yè),因此,目前在法律上并沒有解決醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)合法化的問題,潛藏著法律風險?多點執(zhí)業(yè)在基層醫(yī)院或社區(qū),可能要承擔資金賠償?shù)娘L險?醫(yī)生在行醫(yī)的過程中,發(fā)生醫(yī)療事故是難免的?當嚴重的醫(yī)療事故發(fā)生在基層醫(yī)院或者醫(yī)療服務機構時,這些醫(yī)院或者醫(yī)療服務機構因其本身資金有限,沒有能力去全額賠償[7],那么誰來承擔賠償責任?新的《侵權責任法》第54條規(guī)定,患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的,由醫(yī)療機構承擔賠償責任?然而,該法并未對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療責任事故的民事責任的承擔作出明確規(guī)定,這個問題如何解決?

3.2.2 多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的趨利行為 根據(jù)目前的相關法律規(guī)定,如果是醫(yī)院委派醫(yī)生院外會診,邀請會診的醫(yī)療機構應當把會診費用統(tǒng)一支付給會診的醫(yī)療機構,會診產生的收入納入單位財務部門統(tǒng)一核算,在一定程度上對醫(yī)生收入得到了監(jiān)管?如果醫(yī)生打著多點執(zhí)業(yè)的旗號,進行私下會診,醫(yī)院對此部分的收入無從知曉,也成為了醫(yī)院監(jiān)管不了醫(yī)生的“自由區(qū)”,醫(yī)生會利用這種“優(yōu)勢”,謀取最大化的自身利益,謀取額外的不正當?shù)睦?這樣的情況如何防止?

3.2.3 大醫(yī)院人事分配制度的制約,醫(yī)師難于從“單位人”轉為“自由人” 醫(yī)生是醫(yī)院在計劃經濟體制下形成的“單位人”,大多數(shù)醫(yī)生都是“從一而終”地歸屬一個醫(yī)院,并不是市場經濟體制下的“社會人”?“自由職業(yè)者”?在醫(yī)院人事分配制度下,醫(yī)師自身的人力資本產權全部由行政機關代為處置,為其所在醫(yī)院所有,并不完全為醫(yī)師本人享有和自由轉讓支配,從而制約了醫(yī)生在醫(yī)療領域里執(zhí)業(yè)的流動性,進一步使得醫(yī)生醫(yī)療服務價格不能體現(xiàn)市場經濟的真實價格,成為自我行醫(yī)配置的“自由人”?這個問題也將影響多點執(zhí)業(yè)的開展?

4 對策建議

4.1 多點執(zhí)業(yè)制度:明確醫(yī)院與醫(yī)師間的權利義務關系 醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)必須通過協(xié)議的形式來確定雙方的權利義務關系,法律必須規(guī)定在協(xié)議中要明確雙方的法律關系和法律責任的承擔方式?明確原執(zhí)業(yè)單位?醫(yī)生?第二執(zhí)業(yè)機構甚至是第三執(zhí)業(yè)機構以上以及醫(yī)生本人的責任?權利和義務,明確各方的法律關系,以使各方的職責?權利和責任明確化?在此基礎上,積極引導大醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè),以促進雙向轉診的開展?

4.2 醫(yī)院人事分配制度:明確醫(yī)師定位,讓醫(yī)師成為市場經濟體制下的“社會人” 隨著醫(yī)改的不斷推進,醫(yī)院與醫(yī)生的關系已經不再是以前的一對一的形式,現(xiàn)在是重新定格醫(yī)生的社會地位的時候了?隨著醫(yī)院人事分配制度的不斷深化,醫(yī)生自身的人力資本權利將逐步釋放,解放醫(yī)生,讓他們脫離被醫(yī)院編制的終生隸屬關系,回歸市場,實現(xiàn)市場條件下的自我價值,獲得社會體現(xiàn)和回報,還醫(yī)生自由之身?鼓勵多點執(zhí)業(yè),就必須打破常規(guī),解除束縛醫(yī)護人員自由執(zhí)業(yè)的諸多條條框框,從體制上將醫(yī)生“單位人”變成“社會人”,加快醫(yī)生成為市場經濟體制下的“社會人”,重新重視起醫(yī)生醫(yī)療服務的地位,充分發(fā)揮醫(yī)療服務在醫(yī)療主體中的核心價值?大醫(yī)院醫(yī)生成為自由的社會人之后,才能大膽地到基層執(zhí)業(yè),也才沒有阻止上下轉診的動機,使雙向轉診暢通無阻?

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