劉江

（中國青年政治學院社會工作學院，北京，100089）

改革開放以來，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化對勞動力需求不斷增加，大量農(nóng)村剩余勞動力從農(nóng)村流向城市，他們被冠以農(nóng)民工的特殊稱謂。農(nóng)民工是指具有農(nóng)村戶口身份卻在城鎮(zhèn)務工的勞動者，是中國傳統(tǒng)戶籍制度下的一種特殊的身份標識，是中國工業(yè)化加快和傳統(tǒng)戶籍制度嚴重沖突所產(chǎn)生的結(jié)果［1］。這個群體在城市中從事非農(nóng)職業(yè)，同時又保留了農(nóng)村戶口，是我國城市化進程中出現(xiàn)的具有“農(nóng)村人”和“城市人”雙重身份特征的特殊群體［2］。由于身份的特殊性，他們在很大程度上被排斥在農(nóng)村和城市的二元結(jié)構(gòu)之外。正因為如此，他們無法很好地享受來自農(nóng)村或來自城市的各種政策，醫(yī)療保險便是其中典型一例。據(jù)有關(guān)研究顯示，有63.73%的農(nóng)民工沒有參加醫(yī)療保險，而僅有13.89%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，9.43%的農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險［3］。如果按照我國農(nóng)民工2.4223億的總數(shù)計算，目前農(nóng)民工中能夠享受醫(yī)療保險的數(shù)量非常少。

近年來，我國政府在農(nóng)民工醫(yī)療保險問題上做出了巨大努力，出臺了很多旨在完善農(nóng)民工醫(yī)療保險的法律或政策。但是，立法多以地方為主，結(jié)果是農(nóng)民工醫(yī)療保險在全國形成一種“耕地式”塊狀分割的特征［4］，這種分割沒有充分考慮到農(nóng)民工流動性特征因而損害了農(nóng)民工群體公平享受醫(yī)療保險的權(quán)利。因此，要想解決農(nóng)民工醫(yī)療保險問題，必須立足于農(nóng)民工流動性強的特點，從其“城市人”和“農(nóng)村人”的身份特征入手，結(jié)合當前我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險體系進行詳細分析，從而得出有效的應對策略。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險的必要性

（一）享受醫(yī)療保險是農(nóng)民工一項基本權(quán)利

建立農(nóng)民工醫(yī)療保險是維護農(nóng)民工群體健康權(quán)的具體體現(xiàn)。健康權(quán)是受國際法和各國法律保護的包括農(nóng)民工在內(nèi)的全體公民不可剝奪的基本人身權(quán)利之一［5］。我國《民法通則》第九十八條規(guī)定“公民享有生命健康權(quán)”。健康權(quán)是指公民所享有和應當享有的保持其軀體生理技能正常和精神健康狀態(tài)完滿的權(quán)利。國家有責任保證每個公民享有獲得健康的權(quán)利。

一般情況下，世界各國主要通過政府和社會兩種途徑來保障公民的健康權(quán)，而主要手段是提供基本醫(yī)療保險。在我國，醫(yī)療保險制度也起到保護公民健康權(quán)的作用。1998年我國首先在城市開始試行“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險”，2003年在農(nóng)村試點進行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，2007年在全國70多個城市試行“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度”［5］。由此我國基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保險制度，這足以說明我國政府在保障公民健康權(quán)方面做出了巨大努力。但是，由于農(nóng)民工的流動性和身份的特殊性，他們沒有被完全覆蓋在上述三種醫(yī)療保險范圍內(nèi)。所以，將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險體系，建立符合農(nóng)民工特點和需要的醫(yī)療保險制度是保障農(nóng)民享受基本醫(yī)療保險的基本前提，同時也是保障農(nóng)民工健康權(quán)的具體體現(xiàn)。

（二）完善現(xiàn)行醫(yī)療保險缺陷是農(nóng)民工特殊身份特征的必然要求

長期以來的城鄉(xiāng)二元戶籍制度的限制導致我國農(nóng)民工在身份上存在著“農(nóng)村人”和“城市人”的雙重特征。他們游離于城市和農(nóng)村之間，成為城市和農(nóng)村夾縫中的一個龐大群體。經(jīng)過長時間的發(fā)展與演變，我國農(nóng)民工在構(gòu)成成分上變得比較復雜，并且其內(nèi)部已經(jīng)發(fā)生了分化，主要包括三類：一是長期在城市工作，有著相對穩(wěn)定的職業(yè)、住所和收入來源。這部分人實際上已經(jīng)是市民，除了沒有城市戶籍外，他們與城鎮(zhèn)居民沒有本質(zhì)上的不同。這種職業(yè)身份的改變使他們不可能再回到農(nóng)村去做農(nóng)民。二是農(nóng)閑時候外出打工，農(nóng)忙時節(jié)回家種地的農(nóng)民工，也稱季節(jié)工。他們本質(zhì)上還是農(nóng)民，只是農(nóng)閑時外出打工。三是占農(nóng)民工大多數(shù)的流動打工者，即無相對穩(wěn)定的住所也無穩(wěn)定的職業(yè)，經(jīng)常處于流動之中，從一個城市向另外一個城市流動，從一個工作崗位向另一個工作崗位流動。隨著時間的推移和工作技能的提高，他們中的一部分會向第一類轉(zhuǎn)變，另一部分則會回到農(nóng)村成為第二類農(nóng)民工［2］。面對農(nóng)民工上述特征應該制定比較具有針對性的醫(yī)療保障措施，以滿足農(nóng)民工群體對醫(yī)療保險的需求。

在我國，醫(yī)療保險主要有三種：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。其保障對象是城鎮(zhèn)所有用人單位，包括機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會團體等。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。其保障對象是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。其保障對象是凡戶籍在該地，出生90天以后的農(nóng)村居民及沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。這三種類型的醫(yī)療保險，其保障對象似乎已經(jīng)把我國居民全部納入到醫(yī)療保險體系之內(nèi)。但實際上卻忽略了農(nóng)民工群體。農(nóng)民工作為“農(nóng)村人”本應該享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是即使他們參保也會因為其流動性而無法享受戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險待遇。作為“城市人”本應該享有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的待遇，但是，其“農(nóng)村人”的戶籍身份則使其被拒之門外。再者，即使農(nóng)民工作為經(jīng)濟建設的工人，也會因為其工作性質(zhì)和流動特性而被排斥在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大門之外。因此，對于農(nóng)民工而言，不論其屬于哪種類型都是現(xiàn)有醫(yī)療保險體系的“棄兒”。所以，應該設法將農(nóng)民工納入到醫(yī)療保險體系下以保障其能夠充分享受醫(yī)療保險待遇。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險問題對策建議

（一）實行分類的醫(yī)療保險辦法

筆者認為農(nóng)民工的醫(yī)療保險應該根據(jù)農(nóng)民工身份特點采取分類、分層的辦法將農(nóng)民工納入到醫(yī)療保險體系范圍之內(nèi)。由于農(nóng)民工有三種類型主要類型及不同類型間有相互轉(zhuǎn)化的可能，因此，農(nóng)民工醫(yī)療保險體系建設應該注意以下原則。即應該要考慮到長期留在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度銜接，要考慮返回農(nóng)村的人員與農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接，還要考慮流動到其他城鎮(zhèn)的人員醫(yī)療保險資金的有效轉(zhuǎn)移，以此解決現(xiàn)實的農(nóng)民工醫(yī)療保險問題。

對于長期在城市工作的農(nóng)民工而言，他們有著相對穩(wěn)定的住所、職業(yè)、收入來源。這部分與其他城鎮(zhèn)居民相比，他除了沒有城市戶籍外，實質(zhì)并沒有太大區(qū)別。因此，這類農(nóng)民工可以通過繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的方式參與居住地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。至于農(nóng)忙時在家種地，農(nóng)閑時外出打工的農(nóng)民工，他們本質(zhì)上還是農(nóng)民。因此，可以將這部分農(nóng)民工納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。這樣可以保證他們在享受農(nóng)村合作醫(yī)療的情況下外出務工掙錢，從而解決了他們的后顧之憂。針對流動頻繁的農(nóng)民工，國家應該針對其流動性制定更加靈活的政策以確保流動性強的農(nóng)民工也能充分享受醫(yī)療保險待遇。如此一來，便可以根據(jù)農(nóng)民工不同身份特征將他們歸到不同的醫(yī)療保險類型下，從而享受醫(yī)療保險帶來的好處。此外，還應該為那些實在無法納入到醫(yī)療保險體系下的農(nóng)民工建立醫(yī)療保險救助制度，以保證他們在患病時能夠得到最基本的保障。

（二）建立“流動醫(yī)保賬戶”確保流動農(nóng)民工享有醫(yī)療保險待遇

我國農(nóng)民工的流動性主要表現(xiàn)在地區(qū)與地區(qū)之間、崗位與崗位之間以及城市與農(nóng)村之間。如果不考慮農(nóng)民工流動性特征而只簡單地將他們歸為某種類型而為其提供醫(yī)療保險在實際上也并不可取。因此，要求農(nóng)民工的醫(yī)療保險能夠隨之進行轉(zhuǎn)移。

針對農(nóng)民工的流動性，提倡建立一種“流動醫(yī)保賬戶”作為在城鄉(xiāng)戶籍二元體制消除前的一種過渡性方式［6］。具體而言，就是農(nóng)民工進入城市后在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請報名，按照相關(guān)規(guī)定開設一個銀行賬戶，該賬戶緊隨農(nóng)民工，他每到一個地方可以通過向當?shù)蒯t(yī)療保險主管部門申請注冊，并實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的轉(zhuǎn)移。如此一來，即使該農(nóng)民工經(jīng)常流動于不同地方，也不必再回到原籍所在地去辦理醫(yī)療保險相關(guān)手續(xù)?！傲鲃俞t(yī)保賬戶”作為一個過渡的中介，當農(nóng)民從城市退回到農(nóng)村時，可以將“流動醫(yī)保賬戶”與農(nóng)村新型合作醫(yī)療有效連接，將“流動醫(yī)保賬戶”轉(zhuǎn)接到新型農(nóng)村合作醫(yī)療上。這樣就可以保證農(nóng)民工回鄉(xiāng)后可以繼續(xù)享有醫(yī)療保險，而非重新再購買新型農(nóng)村合作醫(yī)療。因此，流動賬戶的好處在于將戶籍二元限制與農(nóng)民工流動性同時納入考慮范圍，它既可以在某種程度上消除農(nóng)民工因戶籍二元限制而無法在城市中享受醫(yī)療保險，又明顯地考慮到農(nóng)民工流動性特征，因此該方法對解決農(nóng)民工醫(yī)療保險問題有積極作用。

（三）建立醫(yī)療保險中介組織，提供便捷服務

醫(yī)療保險與農(nóng)民工切身相關(guān)，但是由于傳統(tǒng)思維的影響以及我國公民保險意識還不強，加之農(nóng)民工由于自身知識水平的限制，在城市中他們信息接收和問題處理等方面都存在不足。當面對程序復雜的醫(yī)療保險時農(nóng)民工或許會感到束手無策，不知道如何獲得相應的服務。為此，應建立具有針對性的中介組織提供專門的與醫(yī)療保險有關(guān)的服務。作為農(nóng)民工醫(yī)療保險中介機構(gòu)，其主要承擔的職能是：（1）負責宣傳國家有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)療保險方面的政策，提高農(nóng)民工對醫(yī)療保險的認識。（2）作為農(nóng)民工醫(yī)療保險中的醫(yī)患中間代理組織，它根據(jù)外來從業(yè)人員患者實際經(jīng)濟情況，結(jié)合病情以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務的類型，選擇適合病人的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，這樣既可以保證農(nóng)民工可以及時接受合適的醫(yī)療，又可以確保醫(yī)療保障資源的充分高效利用。（3）作為與農(nóng)民工接觸最多的組織，它還可以實現(xiàn)信息搜集的功能。即搜集與農(nóng)民工有關(guān)的醫(yī)療保險方面存在的問題，并為政策制定者提供政策制定或修改的依據(jù)?？傊?，農(nóng)民工作為城市中的弱勢群體，除了在政策方面要充分考慮到他們的實際需求外，最重要的一點是要有能夠幫助他們?nèi)崿F(xiàn)政策的機構(gòu)，只有專職于操作層面的中介機構(gòu)才能將政策文本轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實。

［1］ 羅倩妮.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀與完善［J］.大眾商務，2009（101）.

［2］ 洪學英.農(nóng)民工醫(yī)療保障問題［J］.合作經(jīng)濟與科技，2006.

［3］ 武藝.農(nóng)民工對醫(yī)療保障制度的排斥—基于權(quán)利視角的分析［J］.商場現(xiàn)代化，2010（615）.

［4］ 趙曼，劉鑫.農(nóng)民工就業(yè)與社會保障研究［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2010：226.

［5］ 李華，張志元.建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的對策思考［J］.學術(shù)交流，2009（1）.

［6］ 安偉.農(nóng)民醫(yī)療保障制度研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（8）.