呂澎彪

胸腔鏡輔助行食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用分析

呂澎彪

目的探討胸腔鏡輔助下行食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析漢中市人民醫(yī)院腫瘤外科2008～2010年收治的79例食管癌患者的臨床資料，所有患者均在胸腔鏡輔助下行食管癌根治術(shù)，胸腔鏡下游離食管，行食管-胃頸部吻合。結(jié)果79例食管癌患者手術(shù)均告成功，手術(shù)時(shí)間（142.3±20.8）min，術(shù)中出血量（145.2±31.3）mL，住院時(shí)間（8.4±2.6）d。術(shù)后2例患者出現(xiàn)頸部吻合口瘺，2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。對(duì)患者進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。結(jié)論胸腔鏡輔助下治療食管癌能夠取得較好的臨床效果，且手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

食管癌；胸腔鏡；微創(chuàng)

食管癌是臨床較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，目前臨床主要采取外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)開(kāi)胸食管癌切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，且恢復(fù)較為緩慢，因此在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)也廣泛應(yīng)用于胸心外科的各個(gè)領(lǐng)域，并取得了良好的臨床效果[1]。漢中市人民醫(yī)院腫瘤外科自2008年～2010年開(kāi)展了79例胸腔鏡輔助下食管癌根治手術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例（男42例，女37例）食管癌患者，年齡45～72歲，平均（58.4±3.6）歲。術(shù)前均經(jīng)上消化道鋇餐造影、胸部增強(qiáng)CT以及纖維胃鏡活檢確診。術(shù)前相關(guān)檢查重要臟器功能均正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。其中胸上段食管癌14例，胸中段食管癌45例，胸下段食管癌20例。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)所有患者病理分型均為鱗癌，其中0期24例，Ⅰ期18例，Ⅱa期9例，Ⅱb期28例。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取左側(cè)前傾斜15°，左側(cè)單肺通氣。

1.2.1 胸部操作 患者取左側(cè)臥位，前傾15°，左側(cè)單肺通氣。分別于腋中線第3、5肋間，腋后線第6、8肋間戳孔。胸腔鏡和操作器依手術(shù)需要隨意經(jīng)任一孔入胸。

首先將肺前壓，暴露后縱隔。在食管表面切開(kāi)后縱隔胸膜，在正常食管段游離小段食管后懸吊食管，繼續(xù)上下游離中下段食管，上至奇靜脈弓水平，向下與腹段食管會(huì)師，標(biāo)志是上牽食管可以將賁門(mén)胃底拉入胸腔，食管滋養(yǎng)血管用超聲刀切斷即可[2]。游離奇靜脈弓，用血管切割縫合器或結(jié)扎法切斷奇靜脈弓，后游離上段食管至胸廓入口水平。向前牽拉食管，充分暴露后縱隔，清掃后縱隔及隆凸下淋巴結(jié)。

1.2.2 腹部操作 然后患者換為平臥位，取上腹正中切口6～8cm，用常規(guī)方法游離胃，經(jīng)食管裂孔向下?tīng)坷彻埽谫S門(mén)部離斷食管，放射狀擴(kuò)大食管裂孔，用殘閉合器將胃小彎裁剪呈管狀胃。

1.2.3 頸部操作 患者取平臥位，在左胸鎖乳突肌內(nèi)緣作頸部切口，長(zhǎng)約8cm，常規(guī)游離頸段食管，套帶向外牽引，手指鈍性分離脊柱食管間隙。食管拔脫器由左頸部食管腔內(nèi)伸入腹腔，食管遠(yuǎn)端結(jié)扎拔脫器頭；胃底部最高點(diǎn)鏡下縫合牽引線3根，結(jié)扎固定于拔脫器頭上，緩慢牽引，將胃由左頸部切口拉出，行胃食管左頸部手工吻合。

2 結(jié)果

79例食管癌患者手術(shù)均告成功，手術(shù)時(shí)間（142.3±20.8）min，術(shù)中出血量（145.2±31.3）mL，住院時(shí)間（8.4±2.6）d。術(shù)后2例患者出現(xiàn)吻合口瘺，2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。對(duì)患者進(jìn)行6～18個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。

3 討論

胸外科微創(chuàng)技術(shù)較早用于肺和縱隔手術(shù)，食管因解剖位置較深，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，胸腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度較大[3]。隨著近年來(lái)手術(shù)器械和技術(shù)水平的不斷改善和提高，越來(lái)越多的醫(yī)院和醫(yī)師能夠順利的完成胸腔鏡食管癌手術(shù)，且手術(shù)效果和患者的預(yù)后情況較為理想[4]。

開(kāi)展胸腔鏡食管癌根治術(shù)，嚴(yán)格選擇病例是非常重要的。也是保證手術(shù)順利完成和患者安全的重要保證。臨床研究[5]認(rèn)為該手術(shù)的適應(yīng)證為：無(wú)明顯的腫瘤外侵，腫瘤一般小于4cm，胸部增強(qiáng)CT掃描腫瘤界限明顯，未發(fā)現(xiàn)外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，患者無(wú)嚴(yán)重的心肺功能不全，選擇體型較瘦的患者開(kāi)始開(kāi)展該手術(shù)較好，并符合常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)要求。

筆者進(jìn)行胸腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，體會(huì)如下：⑴體位和操作孔的選擇非常重要，體位筆者采用左側(cè)臥位前傾15°，操作較為方便；⑵對(duì)于食管的游離要盡可能的向上、下延伸，下端游離完全的標(biāo)志是可以將賁門(mén)胃底拖入胸腔，而上段食管從腔鏡直視下游離，有比開(kāi)放手術(shù)更好的視野，從理論、實(shí)踐上減少術(shù)后聲嘶的發(fā)生率；⑶關(guān)于胸腔內(nèi)淋巴結(jié)的清掃，筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于容易清掃的淋巴結(jié)在游離食管的過(guò)程中可以隨時(shí)清掃，對(duì)于清掃困難者可以暫時(shí)保留，將食管完全游離后，用阻斷帶懸吊食管，可以清晰暴露后縱隔，清掃淋巴結(jié)較前大大容易；⑷由于食管-胃吻合口在頸部，容易觀察吻合口恢復(fù)狀況，若發(fā)生吻合口瘺，也較胸內(nèi)吻合處理及預(yù)后較好。

經(jīng)胸腔鏡食管癌切除術(shù)，可在圖像監(jiān)視下游離食管，清楚地觀察到縱隔內(nèi)器官和食管旁腫大的淋巴結(jié)，并可用器械進(jìn)行分離和清除，其最大的優(yōu)點(diǎn)是避免了傳統(tǒng)食管拔脫的盲目性，從而有效降低出血、喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管的損傷。

腔鏡下食管癌根治手術(shù)因微創(chuàng)、出血少、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，愈來(lái)愈為大家認(rèn)可。電視胸腔鏡食管癌根治術(shù)兼顧了開(kāi)放手術(shù)和單純胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，而胸腔鏡手術(shù)更有利于縱隔的顯露，提高了腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃的徹底性及手術(shù)安全性，降低住院費(fèi)用，適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，是值得推廣的手術(shù)方式[6]。但本組隨訪時(shí)間尚短，其長(zhǎng)期生存率有待進(jìn)一步對(duì)比觀察。

[1] 蘇學(xué)利.電視胸腔鏡的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（33）：44-45.

[2] 林建生，許建新，關(guān)軍.電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（4）：402-404.

[3] 杜賈軍，王黎光.胸腔鏡食管癌切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：884-886.

[4] 李熙.32例上段食管癌小切口胸腔鏡治療效果分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（3）：268-269.

[5] 郭明發(fā)，徐美青，魏大中.電視胸腔鏡在食管癌根治手術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（3）：265-266.

[6] 杜仕建，張秀瓊.胸腔鏡輔助小切口食管癌根治術(shù)的臨床效果觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，10（33）：1633-1634.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.27.062

723000 漢中市人民醫(yī)院腫瘤外科（呂澎彪）