余翠平

高血壓腎損害早期檢測指標(biāo)的研究進(jìn)展

余翠平

血壓；腎臟損害；早期

目前在我國高血壓患病率高達(dá)18.8%，我國目前高血壓病患者約2億[1]。高血壓是心血管疾病和腎臟疾病患者的主要危險(xiǎn)因素。腎臟為高血壓的一個重要靶器官。血壓水平是高血壓病患者早期腎臟損害的獨(dú)立預(yù)測因子，24h血壓監(jiān)測（動態(tài)血壓ABPM）能更真實(shí)地反映患者平時血壓變化情況，較偶爾測血壓（CBP）更加客觀準(zhǔn)確，能更好地評價高血壓靶器官。此外，靶器官損害是高血壓病患者心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

1 24h患者動態(tài)血壓監(jiān)測

動態(tài)血壓監(jiān)測儀可以實(shí)時記錄24h患者日?；顒友獕海c偶爾測血壓相比，其避免了單次測量血壓引起的誤差，可以更真實(shí)準(zhǔn)確及時地反映患者血壓情況。同時，由于患者動態(tài)血壓值與高血壓靶器官功能障礙密切相關(guān)，因此動態(tài)血壓監(jiān)測儀較偶爾測血壓可以更準(zhǔn)確地評價高血壓靶器官的功能障礙。其中影響高血壓靶器官功能障礙的因素包括：夜間血壓水平、24h血壓變化情況及晝夜24h血壓差距[2]。

2 血壓與早期腎臟損害分析

2.1 高血壓病患者早期腎臟損害 研究表明，高血壓與造成早期腎臟損害密切相關(guān)，是高血壓早期腎病損害的獨(dú)立預(yù)測因子[3]。早期高血壓腎臟損害患者表現(xiàn)出尿微蛋白等由腎損害引起的敏感指標(biāo)的改變。其作用機(jī)制為，高血壓引起腎小球遭受高壓力、高濾過性、高灌注等損害導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜破壞，增加了蛋白過濾，同時由于腎小管重吸收功能減弱，對尿中蛋白重吸收減少，最終引起尿微蛋白等現(xiàn)象。對于早期腎臟損害的患者在進(jìn)行腎臟常規(guī)檢查時不會發(fā)現(xiàn)腎功能異常，因?yàn)槟I臟具有極強(qiáng)的儲備功能。腎小球電荷選擇性屏障的尿微蛋白作為腎臟的標(biāo)志性損害蛋白才是判定早期腎臟損害的可靠敏感的指標(biāo)。

2.2 高血壓和早期腎臟損害的關(guān)系 動態(tài)血壓監(jiān)測儀在實(shí)時監(jiān)測患者24h血壓及預(yù)測高血壓病患者靶器官損害上有其獨(dú)特的優(yōu)越性，在臨床上受到醫(yī)生和患者的肯定，已廣泛應(yīng)用于臨床。對高血壓病患者及早進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防高血壓病患者的早期腎病損害。其主要指標(biāo)包括動態(tài)脈壓、動態(tài)血壓均值、血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律變化和平滑指數(shù)等。對于穩(wěn)定血壓、平衡晝夜血壓差異，減少心腦血管并發(fā)癥和早期腎病損害有重要的臨床意義。

2.2.1 早期腎臟損害與血壓節(jié)律變化 研究發(fā)現(xiàn)[4]，高血壓病患者早期腎臟損害與血壓節(jié)律變化關(guān)系密切，其中早期腎臟功能損害的患者晝夜節(jié)律或者構(gòu)形血壓節(jié)律消失。Torun等[5]對未接受過治療的輕中度不同癥狀程度高血壓病患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，動態(tài)血壓監(jiān)測和偶爾測血壓相比，可以對輕中度高血壓病患者的靶器官損害和心血管疾病提供更加準(zhǔn)確可靠的臨床信息。Eguchi等[6]對1268例高血壓病患者隨訪（50±23）個月后發(fā)現(xiàn)，晝夜節(jié)律呈現(xiàn)構(gòu)型的患者和晝夜節(jié)律呈非構(gòu)型的患者，發(fā)生心血管疾病的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。國內(nèi)學(xué)者對236例原發(fā)性高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)[7]，與晝夜節(jié)律呈構(gòu)型的患者相比，晝夜節(jié)律呈非構(gòu)型的患者舒張壓和收縮壓均明顯增高，說明晝夜節(jié)律呈非構(gòu)型的患者發(fā)生腎臟損害和心腦血管并發(fā)癥的比例較晝夜節(jié)律呈構(gòu)型的患者高。

2.2.2 早期腎臟損害與動態(tài)血壓值 動態(tài)平均收縮壓和脈壓增大是引起腎小球及腎血管損害的主要因素。其作用機(jī)制為收縮壓和脈壓增高后，引起雙向血流發(fā)生紊亂，循環(huán)機(jī)械力增加，造成腎血管壁細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起腎小球及腎血管損害。動態(tài)平均舒張壓升高后通過影響腎灌注能力引起尿頻或者尿蛋白癥狀。綜上可推測，和舒張壓升高相比，收縮壓升高對腎臟的損害更大。

2.2.3 早期腎臟損害血壓與平滑指數(shù)（SI）、血壓變異（ABPV） 動態(tài)血壓曲線的SI是反映血壓波動大小的指標(biāo)，SI越高，說明血壓波動越小，降壓越平穩(wěn)；反之，SI越低，說明血壓波動越大，降壓越不平穩(wěn)。ABPV是動態(tài)血壓曲線的SI的倒數(shù)，也是衡量血壓波動大小的指標(biāo)。常用血壓變異系數(shù)是指每小時血壓下降值與24h血壓降低平均值的比值，分為長時變異性和短時變異性。臨床發(fā)現(xiàn)[8]，高血壓病患者在長時和短時（心算、靜息狀態(tài)）下，血壓變異均明顯升高，其中長時血壓變異升高20%～30%。動態(tài)血壓曲線的SI和ABPV聯(lián)合使用可以更好地評價血壓波動及高血壓患者發(fā)生心血管并發(fā)癥及腎臟功能損害[9]。

高血壓病患者的主要并發(fā)癥包括腎臟功能損害和心血管疾病，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全[10]。動態(tài)血壓監(jiān)測儀由于具有實(shí)時監(jiān)測24h患者血壓波動、晝夜變化規(guī)律、預(yù)測靶器官損害的特點(diǎn)，在臨床上作為診斷高血壓及心血管疾病、靶器官損害等的重要手段被廣泛應(yīng)用[11]，同時對評價患者療效和預(yù)后也有關(guān)鍵作用[12]。綜上，建議及早對高血壓病患者采取動態(tài)血壓監(jiān)測，預(yù)防或避免腎臟功能損害和心血管疾病等并發(fā)癥，減輕患者痛苦和壓力，提高患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.014

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