李繼峰

10例三尖瓣置換術(shù)近期臨床結(jié)果研究

李繼峰

目的總結(jié)10例三尖瓣膜置換術(shù)近期臨床結(jié)果與隨訪研究。方法2007年至2012年間，10例病人行三尖瓣瓣膜置換。男9例，女1例。年齡48～69歲，平均(53.73±1.29)歲。其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病8例，瓣膜粘液退行性病變1例，先天性心臟瓣膜病(Ebstein畸形)1例;術(shù)前心功能(NYHA)III～I(xiàn)V級者8例，II級者2例。1例為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合置換，8例為二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合置換。1例為三尖瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。右側(cè)腋下小切口6例。共置換人工心臟瓣膜20枚，其中生物瓣1枚。無三度房室傳導(dǎo)阻滯。結(jié)果手術(shù)近期無死亡，術(shù)后隨訪(3～36月)無死亡及瓣膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論三尖瓣置換是治療嚴(yán)重三尖瓣疾病的有效手段。

心臟瓣膜疾病;三尖瓣置換術(shù);心臟瓣膜

資料與方法

1.一般資料:2007年7月至2012年7月間，共為10例患者行三尖瓣瓣膜置換。男9例，女1例。年齡48～69歲，平均(53.73±1.29)歲。其中，風(fēng)濕性心臟病8例，瓣膜粘液退行性心臟瓣膜病1例，先天性心臟瓣膜病1例。術(shù)前心功能II級者2例，III～I(xiàn)V級者8例。三尖瓣中度以上反流者9例。心電圖檢查示9例合并心房顫動(dòng)。

全組1例為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合置換，8例為二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合置換。1例為三尖瓣單瓣膜置換，共置換人工心臟瓣膜20枚，其中機(jī)械瓣19(St.Jude雙葉機(jī)械瓣16枚，GK S雙葉機(jī)械瓣3枚)，生物瓣1枚。

2.方法:手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，主動(dòng)脈根部灌注冷血停跳液。手術(shù)采用胸部正中縱劈胸骨4例，右側(cè)腋下小切口6例。三尖瓣單瓣膜置換及三尖瓣、二尖瓣聯(lián)合置換時(shí)多采用右側(cè)腋下小切口。術(shù)中根據(jù)三尖瓣瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)決定保留部分或全部瓣膜裝置。本組中僅保留三尖瓣隔瓣者4例，保留全瓣者6例。三尖瓣間斷縫合方法置入瓣膜。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為25～124(75士30.8)min，轉(zhuǎn)流時(shí)間56～158(113士52.6)min，心臟自動(dòng)復(fù)跳9例，電除顫復(fù)跳1例。安置右心室心外膜起搏導(dǎo)線3例。1例三尖瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，術(shù)后竇性心律，置換生物瓣患者華法林抗凝3個(gè)月，之后口服拜阿司匹林;余患者終身抗凝(INR2.5～3.O)。

結(jié) 果

本組無一例手術(shù)死亡及再手術(shù)。術(shù)后室性心律失常3例(30%)，右心功能不全1例(10%)，瓣膜相關(guān)性溶血2例(20%)。經(jīng)積極處理，均治愈出院。術(shù)后復(fù)查心臟彩超，右心房、右心室均明顯縮小，右心室前后徑［26～45(22.4±1.5)mm］與術(shù)前［36～62(36.2土 6.5)mm］比較顯著縮小(P＜0.05)。術(shù)后隨訪率100%，隨訪時(shí)間3～36(21.4±3.2)個(gè)月，心功能I級4例，Ⅱ級6例?；颊呱媪己茫瑹o抗凝并發(fā)癥。

討 論

風(fēng)濕性瓣膜病和Ebstein畸形是三尖瓣病變的常見病因，三尖瓣置換手術(shù)病例也以上述病因?yàn)橹鳎?、2］。本組風(fēng)濕性瓣膜病8例，瓣膜粘液退行性心臟瓣膜病1例，先天性心臟瓣膜病1例。在臨床工作中，二尖瓣置換術(shù)(MVR)或MVR加主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(或并行三尖瓣成形術(shù))術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣反流或反流加重病例較多，其確切發(fā)病率及易感因素尚不完全清楚，可能與風(fēng)濕病變進(jìn)展、肺動(dòng)脈壓力增高和三尖瓣所處的異常血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境等綜合因素有關(guān)。此類患者心功能差，生活質(zhì)量極差，保守治療效果亦不佳，提示術(shù)者應(yīng)當(dāng)重視在左心瓣膜手術(shù)中對三尖瓣功能的恢復(fù)。如出現(xiàn)嚴(yán)重的器質(zhì)性三尖瓣病變、修復(fù)難度極大，包括瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重的纖維化、攣縮、融合或嚴(yán)重發(fā)育不良，心內(nèi)膜炎多發(fā)贅生物以及瓣膜嚴(yán)重毀損均為三尖瓣置換的手術(shù)指征［3］。此類患者需盡早、及時(shí)地治療以避免出現(xiàn)終末期心臟功能不全并繼發(fā)其他器官功能損害。

三尖瓣解剖位置的特點(diǎn)使得三尖瓣置換術(shù)易于造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。三尖瓣瓣膜置換的方法可分為2種，一種是原位置換，即將人工瓣膜縫合于原三尖瓣瓣環(huán)上;另一種是將人工瓣膜的后內(nèi)側(cè)置于隔瓣上方，從而將冠狀靜脈竇隔在瓣膜的心室側(cè)。有學(xué)者認(rèn)為后者較為安全，可以避免術(shù)中損傷傳導(dǎo)束。本組病例均采用原位瓣膜置換的方法，并在術(shù)中至少保留三尖瓣隔瓣，以保護(hù)右心功能。該法簡便易行，手術(shù)操作采用三尖瓣前瓣、后瓣加滌綸墊片的間斷褥式縫合;三尖瓣隔瓣加心包墊片的間斷褥式縫合，在隔瓣危險(xiǎn)區(qū)應(yīng)注意淺縫;上縫合環(huán)時(shí)三尖瓣隔瓣處瓣環(huán)應(yīng)等距縫合，避免環(huán)縮隔瓣損傷傳導(dǎo)束。1例Ebstein畸形患者術(shù)后早期出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，7天后恢復(fù)竇性心律。余病例未發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，證明原位置換是一種安全的手術(shù)方法。

臨床對于行三尖瓣置換時(shí)人工瓣膜種類的選擇尚有爭議。以往認(rèn)為，由于三尖瓣的解剖位置及右心的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后易于產(chǎn)生血栓，因此，應(yīng)盡量選擇生物瓣，或大號雙葉機(jī)械瓣。近期大組人工機(jī)械瓣行三尖瓣置換術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果表明二者在遠(yuǎn)期生存率、免于瓣膜相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、免于瓣膜相關(guān)再手術(shù)率等方面無明顯差異。本組2例瓣膜相關(guān)性溶血給予輸血、倍他樂克減慢心室率、小劑量糖皮質(zhì)激素等治療后痊愈。近期隨訪，無瓣膜相關(guān)并發(fā)癥?；颊咝墓δ芨纳泼黠@，生存良好。

1 吳清玉，張懷軍，許建屏.三尖瓣置換術(shù)55例臨床分析［J］.中華心血管病雜志，2000，28(3):210.

2 李雙梅，謝慶.三尖瓣置換術(shù)的手術(shù)配合6例［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(SA):28.

3 虞敏，王利民，袁忠祥，等.三尖瓣置換術(shù)的臨床體會(huì)［J］.上海醫(yī)學(xué)，2008，31(3):200-202.

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