姚期友

黃疸是膽囊切除術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，及時分析其原因及正確處理是預(yù)防不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)鍵［1］。我院自2005年8月～2011年5月，共診治此類患者3例，現(xiàn)整理報告如下。

臨床資料

膽囊切除術(shù)術(shù)后黃疸3例中，男2例，女1例，年齡43～68歲，平均51.6歲，術(shù)前均行B超檢查，診斷為膽囊結(jié)石，膽囊炎，均行膽囊切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)黃疸。

結(jié) 果

1例膽總管殘余結(jié)石中，于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱，于術(shù)后3個月復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(EST)后取石治愈。膽囊床毛細(xì)膽管漏1例，為術(shù)后第3天，有局限性腹膜炎癥狀，伴皮膚鞏膜黃染，行B超引導(dǎo)下穿刺沖洗引流加內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)，第21天拔除引流管，痊愈出院。1例膽管損傷，行T管引流，術(shù)后鞏膜出現(xiàn)輕度黃染，經(jīng)抗感染、護(hù)肝、對癥治療，患者痊愈。

討 論

膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸與許多因素有關(guān)。除常見的損傷性原因外，有一些是非損傷性的。術(shù)后黃疸的鑒別和處理有時非常困難，其治療與發(fā)病原因直接相關(guān)，有些需要手術(shù)治療，有些需要非手術(shù)治療。

1.膽囊切除術(shù)后黃疸的原因 凡術(shù)前無黃疸史的膽囊炎膽結(jié)石患者，在膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)黃疸，首先要認(rèn)真反思是否與手術(shù)有關(guān)，還是其他因素所致。如能排除其他因素，則應(yīng)考慮膽管損傷，或遺留結(jié)石、炎癥、腫瘤及蛔蟲阻塞所致［2－5］。(1)手術(shù)操作所致，手術(shù)中易誤傷膽管、遺漏膽管結(jié)石或損傷膽囊動脈導(dǎo)致大出血。①膽道損傷，膽囊切除術(shù)膽道損傷多為高位損傷，類型有膽管撕裂、完全橫斷、部分橫斷、完全夾閉、部分夾閉和電灼傷等。②血管損傷，因在腹腔鏡下未仔細(xì)辨認(rèn)膽囊動脈或由于操作不當(dāng)，損傷膽囊動脈而造成出血。③遺漏膽管結(jié)石，膽管結(jié)石殘留是膽囊切除術(shù)后發(fā)生黃疸的主要原因，主要是術(shù)前對膽管結(jié)石未能確診。術(shù)中未采取防范措施擠壓膽囊，手術(shù)操作不夠熟練、細(xì)致，導(dǎo)致人為地將小結(jié)石經(jīng)膽囊管擠入膽總管。手術(shù)結(jié)束前未仔細(xì)檢查，也是導(dǎo)致膽道結(jié)石殘留的重要原因。(2)膽囊炎、膽石癥，其癥狀急性發(fā)作亦可出現(xiàn)黃疸。

2.膽囊切除術(shù)后黃疸的治療 處理應(yīng)根據(jù)病變部位、性質(zhì)、范圍及病人的全身情況綜合考慮，確診及處理越早則預(yù)后越好，手術(shù)時機(jī)和手術(shù)效果密切相關(guān)，手術(shù)的基本原則：①盡可能除去病變。②保證術(shù)后膽汁通暢。對于黃疸較深或感染癥狀較重及全身情況不佳者，宜先采用PTCD或有效引流，待黃疸消退，感染和炎癥控制，一般情況改善后，再行二期手術(shù)徹底治療。但個別病例由于病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療難以奏效，則應(yīng)緊急手術(shù)。

3.術(shù)后黃疸的預(yù)防 應(yīng)從各個環(huán)節(jié)上采取相應(yīng)的防范措施，才能從根本上避免和降低其發(fā)生率。膽管損傷預(yù)防的關(guān)鍵在于針對術(shù)中可能造成損傷的原因采取相應(yīng)的措施。因此，首先要有高度的責(zé)任感和良好的心理素質(zhì)，絕不能把膽囊切除術(shù)當(dāng)成一般的小手術(shù)而掉以輕心，要有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識和豐富的手術(shù)技巧，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：良好的麻醉和充分的顯露亦極為重要。要熟悉肝膽系統(tǒng)的正常解剖及變異關(guān)系。特別是膽囊三角區(qū)的所有管道。在未明確其性質(zhì)之前絕不能隨意鉗夾、結(jié)扎或切斷，更不應(yīng)在近膽管側(cè)盲目縫扎。術(shù)中首先解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊動脈，并貼近膽囊壁將其結(jié)扎離斷，再將膽囊管予以導(dǎo)線牽引，這是避免出血過多，防止結(jié)石滑入膽總管的重要步驟。酌情推動和妥善處理嵌頓在膽囊頸的結(jié)石，仔細(xì)分離粘連于膽管壁的膽囊。必要時采用順逆行聯(lián)合的方法切除膽囊，以及膽囊大部切除術(shù)，或放入探條逆行伸入膽囊管予以切除膽囊，可避免損傷膽管。手術(shù)困難時可配合術(shù)中膽道造影檢查，明確膽道的走行或變異后再行分離結(jié)扎，這樣便可避免手術(shù)操作的盲目性和危險性。在膽囊切除術(shù)中，不要滿足于膽囊病變的診斷和處理，同時還應(yīng)注意膽系及其周圍有無病變存在。

綜上所述，膽囊切除術(shù)術(shù)后黃疸的原因很多。術(shù)前詳細(xì)全面檢查，以明確診斷，操作規(guī)范、熟練的操作技巧是避免發(fā)生此并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后黃疸一旦發(fā)生，應(yīng)具體情況具體分析，以期取得術(shù)后黃疸的最佳治療效果。

1 保紅平，方登華，高瑞崗，等.膽囊切除術(shù)后黃疸的原因及對策［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4)：233－234.

2 劉志蘇.膽囊切除術(shù)后有關(guān)問題［J］.臨床外科雜志，2004，12(12)：727－728.

3 胡志前.膽囊切除術(shù)后黃疸的預(yù)防和治療［J］.肝膽胰外科雜志，2001，1(1)：4－5.

4 范育林，龔仁華，徐正濤，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸原因分析［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(2)：131－132.

5 馬永，張超，王旺河.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸的分析及處理［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(6)：486－487.