孫筱玲

在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的診斷與治療中，對于臨床檢驗的依賴度越來越高，臨床檢驗信息占臨床診療輔助信息量的70%以上［1］。臨床檢驗對疾病的診斷和治療作用重大，如果不能保證臨床檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，將直接影響到臨床診治工作的效果。

臨床檢驗質(zhì)量控制分為分析前、分析中和分析后。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，檢測儀器本身帶來的測量誤差占總誤差中的比例越來越小，也就是說實驗室檢測的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性得到了很大改進(jìn)。檢驗結(jié)果的正確與否與其分析前質(zhì)量保證，也就是患者準(zhǔn)備、樣本采集、樣本儲存和樣本運送等環(huán)節(jié)密切相關(guān)。

下面對血液標(biāo)本采集的干擾因素及其控制的報道如下。

影響因素與對策

1.情緒刺激

檢驗前需要使患者保持平靜狀態(tài)下采集原始樣本，人在精神緊張、興奮時，腎上腺素分泌增加，血清膽固醇增高，血糖增高，紅細(xì)胞計數(shù)也會增高，在恐怖、發(fā)怒、疼痛刺激與應(yīng)激狀態(tài)下，血中的兒茶酚胺顯著上升［2］。護(hù)士采集血標(biāo)本前，要多與患者溝通，態(tài)度要和藹可親，動作溫柔，做到一針見血，消除患者的恐懼心理。

2.飲食

靜脈采血時間標(biāo)準(zhǔn)化病人采血應(yīng)禁食12小時，餐后及延長空腹時間(饑餓)對血液的化學(xué)成分都會產(chǎn)生影響［3］，因此，從科學(xué)角度講，醫(yī)院采血時間不能一味延長。采血應(yīng)盡量安排在檢查和治療之前進(jìn)行。

3.運動

運動中由于出汗和劇烈呼吸時體液量及分布發(fā)生改變，運動消耗體內(nèi)儲存的ATP，同時通過有氧和無氧代謝產(chǎn)生的ATP，通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，血液中代謝產(chǎn)物會增加［4］。標(biāo)本采集前矚患者休息30分鐘以上方可采集。

4.酒精

因為酒精可引起高三酸甘油脂血癥，患者在抽血檢驗的前1天不應(yīng)飲酒。

5.藥物

臨床在輸液過程中抽血送檢的標(biāo)本，可使檢驗結(jié)果因輸入一定量的藥物而產(chǎn)生較大的差異。在作生化檢驗時要嚴(yán)格遵守標(biāo)本的采集要求，盡量避免輸液采血，急需時應(yīng)在輸液肢體的對側(cè)采血，從而減少輸液造成的誤差［5］。

6.體位

采血時體位標(biāo)準(zhǔn)化坐位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到組織中。直立位時血漿總量比臥位減少12%左右(相當(dāng)于血液濃縮)。血管內(nèi)大分子(顆粒大于4 nm)物質(zhì)不能透過血管壁轉(zhuǎn)移到組織中，使血管內(nèi)大分子濃度增加，其血漿含量可升高5%～15%［6］。膽紅素等與白蛋白結(jié)合的小分子物質(zhì)也不能透過血管壁，測定值坐位時高于臥位。采血時體位標(biāo)準(zhǔn)化患者取臥位時，組織液從血管外向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血容量增加，蛋白質(zhì)和與其結(jié)合的物質(zhì)相對被稀釋，它們的濃度勢必減少，與蛋白結(jié)合的激素、藥物濃度也會降低。采集靜脈血標(biāo)本時應(yīng)注意體位的一致性，比較檢驗結(jié)果時，要考慮到體位的影響。建議采血體位標(biāo)準(zhǔn)化，取血時以坐位5分鐘后取血為宜，以保證血液相對平衡，避免體位的影響。

7.標(biāo)本采集時間

最好在同一時間采集標(biāo)本，以減少因不同時間采集標(biāo)本所造成的結(jié)果波動。用于血培養(yǎng)的標(biāo)本采集應(yīng)選擇患者高熱、寒戰(zhàn)時、抗生素使用前或下一次抗生素使用前，抽血7～10ml。血培養(yǎng)陽性是確診菌血癥和敗血癥的重要依據(jù)，要提高血培養(yǎng)陽性率，快速準(zhǔn)確地進(jìn)行病原學(xué)診斷，就必須嚴(yán)格掌握采血時間［7］。如血糖的測定要求清晨空腹抽血，因空腹抽血是患者在安靜狀態(tài)下取得的，不受肌肉活動、環(huán)境、進(jìn)食以及服藥等影響。做肥達(dá)反應(yīng)，血清中的凝集素在發(fā)病的第一周出現(xiàn)，第二周陽性率最高，到第四周達(dá)90%，所以應(yīng)5～7天抽血一次，每次效價依次增高對傷寒有診斷價值。臨床診斷糖尿病糖耐量試驗，要求必須是空腹、餐后1 h、2 h采集血液標(biāo)本。心肌損傷標(biāo)志物主要是肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸激酶，這三項指標(biāo)發(fā)病時間各不相同，分別在發(fā)病2～4 h、4～12 h和6～9 h，陽性率最高。因此采集前詳細(xì)詢問患者病情，根據(jù)不同檢驗要求把握采血時間，提高檢驗準(zhǔn)確性。

8.采血部位

采血可以從靜脈、動脈等不同部位進(jìn)行。通常人們習(xí)慣在雙側(cè)前臂窩附近的肘靜脈、貴要靜脈或正中靜脈中選擇一根比較明顯的做靜脈穿刺，提高一次性穿刺成功率。重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者通常胳膊上有一個或多個靜脈輸液裝置。應(yīng)首先考慮的是在靜脈輸液裝置的對側(cè)采血，使血樣受靜脈輸液稀釋的影響最小。有些情況下(如做血氣分析時)，需要從動脈采血。常用于采血的動脈有股動脈、肱動脈和橈動脈。對于嬰兒，可以從頭皮動脈采血，24小時至48小時的新生兒，可以從臍動脈采血。采血后，馬上使動脈血與空氣隔離，阻止血氣交換。

9.止血帶的使用

止血帶使用時間過長，可使血液淤滯，局部出現(xiàn)缺氧使無氧酵解增加，造成乳酸測定值增高，血pH值下降;導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移，引起假性血清鉀升高;血pH值下降可導(dǎo)致Ca2+、Mg2+從結(jié)合蛋白中游離，使游離Ca2+、Mg2+增加，同時導(dǎo)致與蛋白結(jié)合的藥物游離，而使游離藥物濃度增加［8］。止血帶使用時病人反復(fù)攥拳會使血鉀上升0.8 mol/L，如果運動幅度很大或從深靜脈采血時，上升幅度會更大［9］。采血時止血帶使用時間一般不超過1分鐘。

10.采血量

采血量過多會使標(biāo)本與試管內(nèi)抗凝劑比例失調(diào)，易凝固;過少則會使標(biāo)本不足以完成所需要檢查的項目，降低血培養(yǎng)的陽性率。采血前，根據(jù)所要檢驗的項目，計算好所需要的血量，選擇好注射器、試管。

11.出現(xiàn)溶血和凝血現(xiàn)象

采血后將血從注射器注入試管，血細(xì)胞受外力而溶血;采血時定位或進(jìn)針不準(zhǔn)，針尖在靜脈中探來探去，造成血腫而溶血;混勻含添加劑的試管時用力過猛或運輸時動作過大，從已有血腫的靜脈采血，血樣可能含有已溶血的細(xì)胞;用止血帶時間過長，引起血管內(nèi)溶血;血液和抗凝劑比例失調(diào)(血量不足)，由于滲透壓的改變發(fā)生溶血;靜脈穿刺處用酒精消毒，酒精未干即開始采血;注射器或盛血容器帶水或容器污染注射器和針頭連接不緊，采血時空氣進(jìn)入，產(chǎn)生泡沫，發(fā)生溶血。準(zhǔn)確使用抗凝劑，正確選擇抗凝劑，嚴(yán)格掌握抗凝劑與血液的比例，注意抗凝劑劑量。

12.血標(biāo)本存放與送檢

血標(biāo)本離體后，血細(xì)胞仍在進(jìn)行代謝，紅細(xì)胞糖酵解、血清蒸發(fā)等使成分發(fā)生變化，應(yīng)合理控制其放置時間。采集出的血標(biāo)本溫度保持在20～30℃［10］，必須及時進(jìn)行運送與處理，特別是用于血氣分析的血液標(biāo)本，必須保證采血、運送、處理等過程在15分鐘內(nèi)完成，以保證臨床檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性。

總 結(jié)

血液標(biāo)本采集的影響因素較多，檢驗分析前，護(hù)士采集的血液標(biāo)本質(zhì)量對檢驗結(jié)果起著重要的作用，要通過有效的控制措施，提高血標(biāo)本的采集質(zhì)量，減少血液檢驗結(jié)果的誤差，為醫(yī)生診斷疾病提供正確的依據(jù)。護(hù)士要補充檢驗的相關(guān)知識，加強理論與實踐的學(xué)習(xí)，不斷完善工作中存在的不足，摒棄重視臨床護(hù)理知識忽略檢驗常識的思想，總認(rèn)為學(xué)護(hù)理不用了解臨床、診斷及檢驗的知識，這恰恰是造成各種醫(yī)療糾紛及事故的隱患;提高護(hù)士標(biāo)本采集的知識與技能，護(hù)理部定期與檢驗科進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。將常規(guī)、特殊檢查、新開展的檢查項目采集的基本要求、影響因素、采血名稱、采血量、所需試管、注意事項等匯編成表格供護(hù)士參考使用。針對標(biāo)本采集過程中存在的操作不規(guī)范、技術(shù)不熟練等問題，安排有經(jīng)驗的教學(xué)護(hù)師結(jié)合自身實際，對年輕護(hù)士進(jìn)行技術(shù)操作培訓(xùn)。

1 申子瑜.醫(yī)院管理學(xué)－臨床實驗室管理分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

2 叢玉隆.臨床實驗室分析前質(zhì)量管理及對策［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(8)：483.

3 徐國莉，韓玉媛，戚曉蘭.分析前不規(guī)范標(biāo)本采集的反思［J］.中國臨床實驗室，2005，4(2)：20.

4 宋海波.論檢驗標(biāo)本的質(zhì)量控制［J］.中國基礎(chǔ)醫(yī)藥，2000，7(1)：38.

5 胡曉芬，王登福.護(hù)理因素對常用臨床標(biāo)本分析前質(zhì)量的影響［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，9(5)：568－569.

6 呂賽平.分析前各因素對生化檢驗結(jié)果的影響［J］.江西醫(yī)學(xué)檢驗，2006，24(6)：557－558.

7 王聯(lián)連.標(biāo)本質(zhì)量影響檢驗結(jié)果的相關(guān)因素及其對策［J］.武警醫(yī)學(xué)，1999，10(6)：330.

8 劉慧琴，徐愛明.不合格血標(biāo)本1752份的原因分析與對策.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(4)：613－618.

9 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.第3版，南京：東南大學(xué)出版社，2006：5－45.

10 揚瑋.淺談血標(biāo)本采集的質(zhì)量影響因素及護(hù)理對策［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32(5)：528－529.