邊雷

1.腎功能與心力衰竭的關(guān)系

腎臟可被看作是循環(huán)系統(tǒng)的一個(gè)組成部分。在這個(gè)完整的系統(tǒng)里，心血管功能調(diào)節(jié)和腎臟功能調(diào)節(jié)有著密切的關(guān)聯(lián)，如果患者表現(xiàn)有腎功能不全和衰竭也就會(huì)影響到心血管的功能，也是導(dǎo)致心力衰竭的重要原因之一，后者又進(jìn)一步損壞腎的功能。反之，心力衰竭也可影響到腎功能，引想急性或慢性腎衰竭，進(jìn)一步導(dǎo)致心血管情況的惡化［1］。

腎衰竭是心力衰竭常見(jiàn)的并發(fā)癥，腎功能的減退又與心力衰竭的發(fā)病率及死亡率相關(guān)，有關(guān)研究表明，肌酐清除率每分鐘每下降10%，4年的心性死亡率就增加25%。正常情況下，休息狀態(tài)時(shí)血液的17%～24%分布在肝臟，15%～19%分布在腎臟，10%～15%分布在腦循環(huán);而運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，高達(dá)70%的血流轉(zhuǎn)移到運(yùn)動(dòng)肌群。心力衰竭患者無(wú)論休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)，因?yàn)橥庵茏枇Φ脑黾右约靶呐懦隽康臏p少，使腎血流量減少，這些血流動(dòng)力學(xué)改變又可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng);這些均是導(dǎo)致腎功能惡化的因素。除外，用于治療心力衰竭的藥物也會(huì)影響腎臟功能。

2.心力衰竭合并腎衰竭的類型

腎衰竭的臨床類型分為急性和慢性腎衰竭，而慢性腎衰竭又常因?yàn)樾牧λソ叨毙约又亍?/p>

(1)急性腎衰竭：心力衰竭情況下，最常合并的急性腎功能不全是腎前性氮質(zhì)血癥。腎灌注的減少與腎小球?yàn)V過(guò)率的減少反射性激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，腎小球囊內(nèi)壓的自我調(diào)節(jié)及腎小管對(duì)水鈉排泄的減少，導(dǎo)致心力衰竭惡化［2］。腎前性氮質(zhì)血癥的診斷可根據(jù)化驗(yàn)檢查的典型改變：高尿比重、低尿鈉濃度及高尿滲透壓。如果心力衰竭不能改善，會(huì)導(dǎo)致更多的腎單位受損及最終發(fā)生急性腎小管壞死。

(2)慢性腎功能不全：慢性腎功能不全最常見(jiàn)的原因?yàn)樘悄虿?、高血壓、腎小球腎炎和多囊腎等疾病，心血管疾病是需要透析治療患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的50%以上。心血管疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、吸煙、血脂紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化也是腎功能惡化的危險(xiǎn)因子，除外上述常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，腎衰竭本身也是加速心血管疾病的發(fā)展，并使心衰預(yù)后惡化。腎功能不全的患者中，心功能不全是最常見(jiàn)的，在患者有透析指征前，30%的患者有心力衰竭癥狀，80%的患者超聲心動(dòng)圖檢查異常。慢性腎功能不全常伴有高血壓、貧血、容量負(fù)荷過(guò)重、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鈣磷代謝異常，這些因素與左室肥厚、左室擴(kuò)張、心肌纖維化及血管與心臟瓣膜鈣化相關(guān)［3］。

3.心力衰竭合并腎衰竭的治療

要改善伴有腎衰竭的心力衰竭患者的預(yù)后，應(yīng)致力于可治療的因素。

(1)高血壓：良好的血壓控制可延緩糖尿病及非糖尿病腎病的進(jìn)程。首先藥物為ACEI，因?yàn)樗鼘?duì)左室肥厚的有效作用及對(duì)心力衰竭的預(yù)后改善，同時(shí)可減少糖尿病患者的蛋白尿［4］。

(2)糖尿?。簩?duì)于糖尿病患者應(yīng)該更嚴(yán)格的控制血壓變化，同時(shí)嚴(yán)格控制血糖，以減輕對(duì)腎功能及心功能的損害。

(3)應(yīng)用他汀類藥物：該類藥物可以控制升高的膽固醇，不僅可預(yù)防心血管疾病，還可同時(shí)減慢腎功能的害。

(4)飲食療法：每天注意攝入的蛋白和鹽的量。通常每天每公斤體重?cái)z入的蛋白應(yīng)小于0.6g。

4.小結(jié)

如何去治療慢性心衰早在20世紀(jì)40～60年代，醫(yī)學(xué)專家以為心力衰竭是由于心肌收縮力降低導(dǎo)致的，主要以洋地黃、利尿藥進(jìn)行治療。到了70～80年代，醫(yī)學(xué)界對(duì)心衰的熟悉又發(fā)生了變化，以為心室負(fù)荷過(guò)重引發(fā)了心衰，開(kāi)始應(yīng)用血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥治療心衰。90年代之后，對(duì)心衰的熟悉有了里程碑式的奔騰，"神經(jīng)內(nèi)分泌的激活"引發(fā)了心衰的發(fā)生與進(jìn)展，逐步確立了以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、β受體阻滯藥、醛固酮拮抗藥為三大基石的慢性心衰治療方案。雖然，心衰的治療有其成功的經(jīng)驗(yàn)和方案，但是心衰患者合并的疾病種類和原因也較嚴(yán)重和復(fù)雜，在依據(jù)上述治療方案采取治療時(shí)，更要注意合并癥的可治療方案，在治療心衰的同時(shí)避免誘發(fā)合并癥的發(fā)生或加重。

1 盛曉華，汪年松，簡(jiǎn)桂花，等.CVVH治療慢性腎功能不全伴充血性心力衰竭患者的療效觀察?J?.中國(guó)血液凈化，2005，4(8)：440－442.

2 王晏平，鄒作君，王旭，等.連續(xù)性血液濾過(guò)對(duì)老年性瓣膜病并發(fā)頑固性心力衰竭的治療作用?J?.中國(guó)血液凈化，2005，5(3)：154－156.

3 盛曉華，汪年松，簡(jiǎn)桂花，等.CVVH治療慢性腎功能不全伴充血性心力衰竭患者的療效觀察?J?.中國(guó)血液凈化，2005，4(8)：440－442.

4 王晏平，鄒作君，王旭，等.連續(xù)性血液濾過(guò)對(duì)老年性瓣膜病并發(fā)頑固性心力衰竭的治療作用?J?.中國(guó)血液凈化，2005，4(3)：154－156.