趙存源 常文閣

急腹癥病人在普外科比較多見，主要包括腹腔的炎癥性病變、梗阻性病變和腹部創(chuàng)傷。手術(shù)是治療外科急腹癥的主要手段之一，近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普遍開展，技術(shù)逐漸成熟，適應(yīng)證也在逐步擴(kuò)大。現(xiàn)對我院2003年～2011年278例急腹癥經(jīng)急診腹腔鏡探查結(jié)果分析如下。

資料與方法

1.一般資料：本組男165例，女113例，年齡16～81歲，平均年齡48.5歲。其中急性闌尾炎154例;急性膽囊炎、膽石癥93例;急性重癥胰腺炎8例，5例合并大量腹腔積液;消化道穿孔10例;外傷性脾破裂7例;粘連性腸梗阻6例。

2.手術(shù)方法：臍周作一個(gè)10 mm小切口，置入Trocar建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，如腹脹明顯如重癥胰腺炎合并腸脹氣，則應(yīng)用開放人工氣腹法。經(jīng)鞘置入腹腔鏡環(huán)視腹腔，明確確診斷后根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般為2～4個(gè)。

(1)急性闌尾炎：采用連續(xù)硬膜外麻或氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前排空小便。患者取頭低足高30°，左側(cè)30°臥位，直視下在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)置5 mm Trocar，根據(jù)闌尾位置靈活地在麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍再置5 mm Trocar，緊鄰闌尾用雙極電凝凝閉、切斷闌尾系膜，用套扎器在闌尾根部結(jié)扎闌尾，切除闌尾后從套管內(nèi)取出，若闌尾腫脹嚴(yán)重，則右下腹戳孔改為10 mm Trocar，如果闌尾穿孔腹腔內(nèi)膿液較多，則反復(fù)用0.2%甲硝唑溶液和生理鹽水沖洗，根據(jù)腹腔污染程度決定是否放置髂窩引流管［1］。

(2)胃十二指腸潰瘍穿孔：以臍下為觀察孔，平行觀察孔分別在左右鎖骨中線處5 mm Trocar作為輔助操作孔和10 mm Trocar主操作孔。探查全腹腔，確診為胃或球部潰瘍穿孔后進(jìn)行活檢，用3.0可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)，縫合3～4針，加蓋大網(wǎng)膜結(jié)扎固。用0.2%甲硝唑溶液和生理鹽水沖洗腹腔，在溫氏孔和盆腔分別置引流管［2］。

(3)急性膽石癥：患者取頭高足低15～30°，左側(cè)30°臥位，直視下在劍突下放置10 mm Trocar，在右鎖骨中線及右腋前線肋緣下分別置入5 mm Trocar，充分顯露膽囊前三角及后三角解剖關(guān)系，若遇膽囊三角炎癥粘連緊密，無法解剖出三角關(guān)系者，可于膽囊頸處，甚至體頸交界處分離漿膜，利用電凝鉤及吸引器刮、推、吸向下解剖至膽囊頸管，在確定膽囊管無殘余結(jié)石的情況下，緊鄰膽囊頸上3枚鈦夾夾閉膽囊管，剪斷膽囊管，將膽囊從膽囊床剝離，膽囊床放置引流管。

(4)腹部外傷腹腔鏡探查：患者取平臥位，盡量利用腹壁原刀口置入腔鏡探查，迅速明確損傷的是實(shí)質(zhì)性臟器，還是空腔臟器，或僅是大網(wǎng)膜、腸系膜、腹壁損傷，若實(shí)質(zhì)性臟器損傷嚴(yán)重、出血迅速、部位隱蔽，腔鏡下處理相當(dāng)困難或易漏診的患者，則果斷中轉(zhuǎn)開腹，能用腔鏡處理的損傷則應(yīng)立即相應(yīng)處理，能保守治療的腹部損傷，則結(jié)束手術(shù)。外傷性脾破裂采用全麻，頭側(cè)抬高15～30°，右側(cè)傾斜60～80°。在臍上、劍突下，左鎖骨中線肋緣下5 mm，及腋前線肋緣下分別作10，5，10及12 mm戳孔，吸盡積血暴露脾臟，用超聲刀分離脾周韌帶，游離脾門，分離顯露胰尾上方脾動(dòng)脈，給予大號鈦夾夾閉，用腔內(nèi)直線型切割釘合器離斷脾蒂，切下脾臟［3］。

(5)粘連性腸梗阻松解：患者取平臥位，第一戳孔選用臍下或距原手術(shù)疤痕5 cm以上部位，采用開放法置入10 mm Trocar，氣腹建立后插入腹腔鏡，直視下根據(jù)腸粘連的部位、程度、另置2～3個(gè)5 mm Trocar，采用電凝鉤或電凝剪離斷引起腸梗阻的粘連帶，若腸管與腹壁或切口粘連形成銳角或固定于腹壁者，則用無損傷鉗抓住腸管牽離腹壁，用剪刀銳性分離粘連，若腸管之間粘連牽拉扭折形成銳角者，則用2把無損傷鉗抓住粘連腸管，剪刀銳性分離粘連，若腸管間粘連嚴(yán)重，辨認(rèn)分離困難者，則中轉(zhuǎn)開腹，凡腸管漿肌層有破損均需縫合，術(shù)終用生物蛋白膠涂抹于術(shù)野［4］。

(6)重癥胰腺炎：采用1孔法建立腹腔鏡下的操作環(huán)境，即開放法臍孔置入10 mm Trocar，吸出部分腹腔積液，建立氣腹。于劍突與臍連線中點(diǎn)，左右上腹及右髂窩分別戳孔置入5 mm Trocar，以劍突下10 mm Trocar操作孔為主操作孔，左右上腹5mm Trocar輔助操作孔，用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，切開胰腺包膜，清除壞死組織后放置引流管［5］。

結(jié) 果

本組中278例外科急腹癥患者，272例(97.8%)獲得明確診斷，腹腔鏡手術(shù)治愈236例(84.9%);術(shù)中改常規(guī)開腹手術(shù)治療32例(11.5%)，其中21例膽囊結(jié)石合并膽總管梗阻患者因膽總管周圍組織水腫粘連嚴(yán)重改常規(guī)手術(shù)，8例闌尾炎周圍組織粘連，腹腔鏡不能，解剖不清，改常規(guī)手術(shù);3例脾破裂合并肝破裂改常規(guī)手術(shù);10例(3.6%)腹腔鏡探查后明確診斷，無手術(shù)指征，免做手術(shù)治療;3例(1.1%)腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥其中2例膽囊結(jié)石術(shù)后腹腔出血，再次手術(shù)止血后痊愈，1例胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)修補(bǔ)口瘺，常規(guī)行胃大部切除后治愈。以上病例均痊愈出院。

討 論

近幾年來，隨著我國微創(chuàng)理念的普及和腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診治中的適應(yīng)證不斷拓寬并已取得良好的臨床效果［6］。它使許多臨床診斷困難的外科急腹癥獲得了準(zhǔn)確的診治。

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，相關(guān)資料顯示闌尾炎陰性剖腹率達(dá)10～30%，尤以育齡婦女多見［7］。本組154例腹腔鏡闌尾切除術(shù)顯示：腹腔鏡能提供可靠的診斷并同時(shí)在腹腔鏡下予以切除處理。術(shù)中闌尾不與腹壁接觸，術(shù)后傷口感染率明顯降低。但是由于腹腔鏡顯露和縫合操作的局限性，本組8例中1例因?yàn)殛@尾周圍粘連嚴(yán)重，腹腔鏡不能有效分離粘連，故而改行常規(guī)開腹手術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Lc)是治療膽囊良性病變的首選術(shù)式，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)設(shè)備的不斷提高，現(xiàn)在絕大多數(shù)急性膽囊炎患者可利用腹腔鏡技術(shù)安全地完成手術(shù)，本組中一例因膽囊周圍組織粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，盲目夾閉膽囊動(dòng)脈，造成術(shù)后腹腔出血進(jìn)行2次手術(shù)。

急診腹腔鏡探查術(shù)是集診斷、手術(shù)治療為一體的現(xiàn)代化外科治療技術(shù)，有著廣闊的發(fā)展前景。但是同時(shí)對臨床醫(yī)師提出了更高的要求，要求臨床醫(yī)師要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，包裹鏡下縫合、止血，切割閉合器的規(guī)范應(yīng)用等?？傊?，腹腔鏡在急腹癥外科的應(yīng)用，使患者不但得到了有效地治療，而且減輕痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

1 高青，李琪，徐靜.腹腔鏡技術(shù)在非創(chuàng)傷性外科急腹癥中的應(yīng)用［J］.云南醫(yī)藥，2008，29(3)：253－255.

2 許建平，范德標(biāo)，林海軍，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療124例消化性潰瘍急性穿孔的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(1)：28－29.

3 周君，屠政斌.腹腔鏡在急腹癥中的臨床應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(19)：131－132.

4 陳季松，張先林，龔學(xué)東.腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(34)：28－29.

5 孫健.腹腔鏡下腹腔灌洗引流治療重癥胰腺炎的臨床療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18(18)：2517－2518.

6 趙挺，裘華森，劉金明.腹腔鏡在外科急腹癥診治中的應(yīng)用評價(jià)［J］.中國普通外科雜志，2002，11(12)：753－754.

7 郭育鵬，薛小飛，張文杰，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎107例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，(2)：183－185.