苗春鴻

糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多起病隱匿，進展緩慢，病程較長，在我國終末期腎病中，糖尿病腎病約占15%［1］。近年來也有逐漸升高的趨勢。尿微量蛋白的監(jiān)測不僅有助于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，而且能預(yù)測病情的發(fā)展。糖尿病腎病在其發(fā)展的最初階段，尚處于可逆階段，如及時進行干預(yù)，可阻斷或延緩腎病的進展［2］。如何引起患者對微量蛋白尿的重視及治療，阻斷或延緩糖尿病腎病的進展，成為臨床治療的主要任務(wù)。我科自2010年1月以來對門診及住院的糖尿病腎病患者進行微量蛋白尿的篩查后進行健康教育，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

一、臨床資料

自2010年1月至2011年12月共對門診和住院篩查出的2型糖尿病腎病合并尿微量蛋白的患者100多人給予不同程度的健康宣教，并定期隨訪，其中6個月以上共計78人，年齡25～86歲;文化程度高中及高中以下46人，高中以上32人。

二、健教方法及方式

我科除了采取基本的糖尿病護理措施以外，主要針對糖尿病腎病進行的健康教育有：一對一口頭教育、定期集中課堂教育、印發(fā)書面資料、板報、借閱報刊雜志等，還進行電話調(diào)查及回訪等，每個患者有獨立的健康檔案。

(1)一對一口頭教育 根據(jù)患者的文化程度、家庭背景來評估患者的生活習(xí)慣、治療情況及患者對糖尿病的認知程度、心理狀態(tài)、接受情況，制定健康教育計劃，由本科的醫(yī)生、護士進行反復(fù)的一對一口頭教育，讓患者對糖尿病腎病引起重視。

(2)定期課堂教育 由科室制定出教育內(nèi)容，定期舉行教育課堂，由病房的護士召集能活動的患者，已經(jīng)出院的患者，以及門診治療的患者及其所有的患者家屬進行糖尿病腎病知識講課，通過幻燈、照片、VCD等讓患者及家屬掌握有關(guān)糖尿病腎病的基本知識，從而提高對治療的依從性，改變生活方式等。

(3)其它 日常工作中可印發(fā)健康教育處方、訂閱各種糖尿病報刊等，以掌握更多的知識，對復(fù)診的病人要認真詢問，檢查各項指標(biāo)的達標(biāo)情況，長期不來復(fù)診時要電話回訪，發(fā)現(xiàn)問題要及時進行指導(dǎo)。

(4)定期進行測評 了解患者對糖尿病腎病知識掌握情況，以及生活方式改變程度，及時調(diào)整修訂教育計劃。

三、健康教育的主要內(nèi)容

(1)早期篩查微量蛋白尿

糖尿病腎病患者必須明確一點：尿常規(guī)中蛋白陰性不等于尿微量白蛋白正常;尿常規(guī)只能在尿蛋白＞150mg/24h時才能體現(xiàn)出尿蛋白陽性，也就是說當(dāng)糖尿病腎病處于Ⅲ期以前，尿常規(guī)結(jié)果都是陰性。當(dāng)尿微量蛋白尿＞150～200 mg/L時表明腎臟已經(jīng)出現(xiàn)了一定程度的損害，此時已進入了糖尿病腎?、笃?，一旦發(fā)展到Ⅳ期，腎功能不可逆，最終淪為腎衰竭的后果將不可避免;所以尿微量白蛋白才是腎功能是否正常的最敏感的指標(biāo);2型糖尿病腎損害比1型糖尿病更為嚴(yán)重，故美國糖尿病協(xié)會(ADA)指出2型糖尿病患者從診斷糖尿病之日起均應(yīng)每年接受腎功能篩查，其中包括進行尿微量白蛋白的篩查，排除其它腎臟疾病;及早發(fā)現(xiàn)，正規(guī)治療，阻止腎功能繼續(xù)惡化;每個月到醫(yī)院檢查，及時調(diào)整用藥是有必要的。

(2)控制血糖是預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生、延緩糖尿病腎病進展的最重要方法［3］根據(jù)2011年版《中國2型糖尿病治療指南》將糖化白蛋白控制在7.0%以內(nèi)。此期一般要進行胰島素注射，要糾正患者對胰島素的認識誤區(qū)，正確選擇胰島素，根據(jù)醫(yī)囑選擇長期、中效或者預(yù)混胰島素，教會患者自己正確注射，并檢測各時段血糖，平穩(wěn)后居家注射時要防止低血糖的發(fā)生，要患者掌握低血糖的主要癥狀如心悸、大汗等，隨身攜帶一些吸收快的碳水化合物如葡萄糖片、果汁、甜點等，交代餐前大劑量注射后的進餐時間，按時進餐等。高齡患者發(fā)生低血糖的癥狀不典型且很危險，尤其夜間發(fā)生較多，家屬要協(xié)助觀察和防止低血糖反應(yīng)的發(fā)生?？诜堤撬幬飸?yīng)選擇沒有腎功能損害的藥物。

(3)低蛋白飲食①限制蛋白質(zhì)的攝入可降低腎小球毛細血管內(nèi)血壓和血流，延緩糖尿病腎病進展，這一作用和血糖及全身血壓的控制無關(guān)［4］。要向患者反復(fù)強調(diào)飲食治療對糖尿病腎病的重要性，教會患者根據(jù)自己的活動量、血糖、體重情況制定適合自己的食譜，合理分配三餐，嚴(yán)格控制主食，定時定量，不暴飲暴食。②從發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿之日起，就應(yīng)該減少飲食蛋白、脫脂奶類，不吃植物蛋白如豆及豆制品，推薦蛋白攝入0.6～0.8 g/kg·d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可同時補充復(fù)方酮酸制劑，提供必須的氨基酸，克服低蛋白飲食的營養(yǎng)不良，減少蛋白尿的排出，要適當(dāng)增加碳水化合物的攝入量，以保證必要的熱量，以麥淀粉、米淀粉為主，去除其中的植物蛋白，主要補充各種維生素、葉酸，多吃綠葉蔬菜，每日至少500克;③碳水化合物應(yīng)以高纖維素，低血糖指數(shù)的碳水化合物為主;④脂類小于總熱量的7%，降低飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入。

(4)控制血壓，降低尿白蛋白 無論血壓是否正常，在腎功能允許的情況下，使用ACEI類或ARB類，1型糖尿病患者大部分有不同程度的高血壓，無蛋白尿時應(yīng)控制在130/80 mmHg，伴有高血壓時應(yīng)控制在125/75 mmHg以下，降壓首選ACEI或ARB類藥物，在糖尿病腎?、笃凇ⅱ羝诎榛虿话楦哐獕?，都可顯著減少尿白蛋白，延緩腎功惡化。服藥時注意在早6點、晚6點，以期在血壓高峰前服藥，使血藥濃度達到高峰，使血壓保持平穩(wěn)。

(5)運動糾正代謝紊亂2型糖尿病代謝紊亂的主要特點是肥胖，甘油三酯升高，伴高密度膽固醇降低，高甘油三酯水平也是導(dǎo)致冠心病的獨立危險因素。因此適度運動也是控制糖尿病癥狀的一個行之有效的方法，運動能降低胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，促進肌肉對葡萄糖的利用，降低血糖，還可以使肌肉更多地利用脂肪酸，降低血脂和膽固醇，改善異常血脂代謝［5］，同時增強機體的適應(yīng)性和體力勞動能力，緩解精神緊張，減輕大腦疲勞，指導(dǎo)患者根據(jù)自己的年齡及身體狀況選擇適合自己的運動方式，注意運動的強度和頻率，運動要循序漸進，通過活動要使患者充分體會到，年齡和家族史是無法改變的，但肥胖和高血脂完全可以通過運動和其它干預(yù)措施來糾正。

(6)不用對腎臟有害的藥物 平時用藥要注意，服用抗生素要多喝水、多排尿，禁用氨基糖甙類等對腎臟有損害的藥物;另外水銀和朱砂也有腎毒性，所以對糖尿病腎病微量蛋白尿患者應(yīng)慎用，尤其不能長期超量服用。

(7)戒煙限酒，減少不良嗜好 注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感冒，尿路感染，以免增加腎臟負擔(dān)。

(8)自我保健①經(jīng)常按摩腰部，有舒筋活絡(luò)，強腰補腎，減少夜尿頻繁之效，每天早晚兩次用反復(fù)搓熱的兩手掌貼于腎俞(第二腰椎下，脊柱兩旁1.5寸)做環(huán)形旋轉(zhuǎn)按20～30次，直到穴位發(fā)熱為止。按摩腰：用兩手握虛拳，輕扣腰際部2分鐘左右，或兩掌搓熱后順肚臍向后腰部反復(fù)按摩20次左右。注意腰腹部保暖，尤其是冬天起夜時。

(9)心理護理 糖尿病腎病是一個長期的慢性進展性疾病，很長一段時間都沒有癥狀，相當(dāng)一部分人是通過體檢篩查到尿微量白蛋白，就要把自己當(dāng)成一個病人去正規(guī)治療，嚴(yán)格控制飲食，保持正常體重，定期復(fù)查等，患者通過努力病情及發(fā)展趨勢的介紹，努力使患者及家屬了解微量白蛋白排泄量增加是糖尿病腎病加重的開始，隨病情發(fā)展進展為腎衰，應(yīng)當(dāng)重視。讓醫(yī)護患家屬共同參與，互相鼓勵，充分認知糖尿病腎病，讓患者從整個社會環(huán)境中獲取更多的支持，更好地應(yīng)對疾病的壓力，以積極的心態(tài)認知和應(yīng)對糖尿病腎病。

四、效果評價

通過對78例患者實施不同形式的健康教育，使患者認識到微量蛋白尿?qū)δI臟的危害，提高了患者對微量蛋白尿的重視，使患者樹立正確的治療觀，提高其治療的依從性，提高對糖尿病腎病的防范意識和自我保健意識，阻止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展，提高其生活質(zhì)量。

1 劉志紅.繼發(fā)性腎?。悄虿∧I病的治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(3)：322－323.

2 劉志紅，黎磊石.探索糖尿病腎病防治的新途徑?J?.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(1)：1－2.

3 王吉耀.內(nèi)科學(xué)?M?.第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：293.

4 威廉姆斯，李立琴，蘇勝偶.高血壓年度回顧［J］.糖尿病天地：臨床，2010，4(4)：172－180.

5 安玲，褚以德.糖尿病腎病早期診斷與治療［J］.青海醫(yī)藥雜志，2009，39(3)：74－77.