劉薇

【病例基本情況】患者，劉某某，男性，71歲。

現(xiàn)病史：患者兩個(gè)月前因“體重減輕、雙下肢乏力伴口渴，尿量次數(shù)增多”在宣武醫(yī)院就診，隨機(jī)血糖11.9mmol/L，經(jīng)葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)，靜脈空腹血糖8.3mmol/L、餐后2小時(shí)血糖12.8mmol/L，確診為2型糖尿病，給予格列喹酮30mg/tid/po、阿卡波糖片50mg/tid/po治療，由于血糖控制不理想格列喹酮增加到60mg/tid/po、阿卡波糖片增加到100mg/tid。近一周來間斷發(fā)作活動(dòng)后饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、面色蒼白，伴短暫性黑朦一次，當(dāng)時(shí)測(cè)血糖為2.9mmol/L，平時(shí)在家自測(cè)血糖，空腹血糖在6.1～8.2mmol/L之間，餐后2h血糖在5.8～8.8mmol/L之間。自確診糖尿病以來，規(guī)律口服降糖藥物治療，同時(shí)嚴(yán)格控制飲食，主食由原來的每日6～7兩控制到每日4兩，飯后由散步改為每天快走半小時(shí)。發(fā)病后無胸痛、胸悶，無頭昏、暈厥出現(xiàn)，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、驚厥發(fā)作，無惡心、嘔吐及肢體活動(dòng)障礙等情況出現(xiàn)，飲食可，二便正常。

既往史：高血壓病史3年余，血壓最高達(dá)180/100mmHg，規(guī)律服用降壓0號(hào)1片/qd治療，血壓控制在150～160/80～90mmHg之間，飲食規(guī)律，主食量每日300～350g;高血脂病史5年余，未規(guī)律服用降血脂藥物;否認(rèn)冠心病、腦血管病病史。吸煙史20年余，每天10支左右，曾經(jīng)少量飲酒，已戒。兄弟姐妹中有多人患高血壓、糖尿病，父母患病情況不詳。

體格檢查：神清，精神狀態(tài)可，言語表達(dá)清晰，身高172cm、體重78kg、腰圍92cm、BMI 26.35，Bp160/80mmHg，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，無抵抗，伸舌居中，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，無羅音，HR72次/分，律齊，主動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)(A2)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，活動(dòng)無受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮膚無破潰、壞疽，皮溫正常。雙側(cè)Hoffmann征陰性、Babinski征陰性，肛門直腸未查。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)WBC6.2×109/L、RBC3.5×1012/L、N47.8%、Hb145g/L?？崭寡?.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。血生化檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶21u/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶14u/L，尿素3.96mmol/L，肌酐70umol/L，總膽固醇6.26mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白4.78mmol/L。

輔助檢查：心電圖示：左室高電壓、ST－T改變

B超：雙腎動(dòng)脈未見狹窄，雙側(cè)腎上腺無占位

頭部CT(外院)：未見明顯梗塞病灶

分析及討論

問題1：該患者的社區(qū)初步診斷是什么?

2型糖尿病伴低血糖發(fā)作

原發(fā)性高血壓3級(jí)(高危)

高脂血癥

問題2：社區(qū)初步診斷的依據(jù)是什么?

1.根據(jù)2005年《中國糖尿病防治指南》，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或②空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或③OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)［1］。病例中患者有糖尿病癥狀(體重減輕、口渴、尿量增多、雙下肢乏力兩個(gè)月)，空腹血漿葡萄糖8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.8mmol/L，符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為2型糖尿病。

2.低血糖的診斷依據(jù)：Whipple三聯(lián)征 低血糖癥狀 發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L供糖后低血糖癥狀迅速緩解［2］。

3.根據(jù)2009年《中國高血壓防治指南》中高血壓的定義(既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也依然診斷為高血壓)，該患者可診斷為原發(fā)性高血壓病。依據(jù)《指南》中對(duì)于血壓水平的分級(jí)和危險(xiǎn)因素的分層，患者血壓最高為180/100mmHg，符合高血壓3級(jí)水平(收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥110mmHg)，患者合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素(年齡80歲、吸煙每天10支、血脂異常、腰圍92cm、BMI26.35、心電圖示左室高電壓、合并2型糖尿病)，故可以診斷為原發(fā)性高血壓3級(jí)高危。

4.血生化檢查中總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均異常，符合高脂血癥的診斷，且為混合型高脂血癥。

問題3：該患者社區(qū)門診治療方案是什么?

1.非藥物治療：生活方式干預(yù)。合理膳食，控制總熱量的攝入，適量運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，戒煙限酒，心理平衡。定期進(jìn)行血糖、血壓的自我監(jiān)測(cè)。減輕體重，BMI＜24，限制食鹽量＜6g/日。低血糖發(fā)作時(shí)口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、饅頭等。

2.藥物治療：鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g Qd po

阿卡波糖片100mg Tid po

鹽酸貝納普利片10mg Qd po

苯磺酸氨氯地平片5mg Qd po

阿托伐他汀鈣片80mg Qd po

阿司匹林腸溶片100mg Qd po

問題4：社區(qū)門診治療方案制定的依據(jù)是什么?

1.在降糖治療方面：

該患者在治療過程中出現(xiàn)心悸、出冷汗、一過性黑朦為低血糖反應(yīng)，格列喹酮在治療中易引起低血糖，故考慮停用。雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用，目前仍是2型糖尿病治療中的一線用藥，尤其適用于肥胖，伴有胰島素抵抗的患者。阿卡波糖能夠很好的控制餐后血糖，并能顯著降低2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.在降壓治療方面：

遵循《中國高血壓防治指南》中降壓治療的原則(即：從小劑量開始逐漸增加，推薦使用一天給藥一次而藥效能維持24小時(shí)的長效藥物，2級(jí)以上及高?；颊呖刹捎寐?lián)合用藥)，選用二氫吡啶類鈣拮抗劑。此類藥物無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響，尤其適用于老年人單純收縮期高血壓的治療，并可降低腦卒中事件的發(fā)生。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，需要3～4周達(dá)最大作用，ACEI的作用是抑制RAS系統(tǒng)，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵作用，同時(shí)具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，尤其適用于高血壓合并糖尿病、心功能不全、代謝綜合征、糖尿病腎病有蛋白尿的患者。該患者選用這2種藥物聯(lián)合降壓治療，既符合《指南》中的原則，又能安全、平穩(wěn)降壓。

3.在降脂治療方面，高膽固醇最重要的危害是引起動(dòng)脈粥樣硬化，LDL－C是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂出血的主要因素。該患者血脂檢查中各項(xiàng)均明顯增高。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》中的核心思想，LDL－C是降脂治療的首要目標(biāo)，因此選擇降LDL－C最有效的他汀類降脂藥物治療。阿托伐他汀的益處在于：降脂幅度大，能夠穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊，降低心血管事件及卒中風(fēng)險(xiǎn)，安全性好。

4.糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)升高，阿司匹林通過抑制血小板聚集，可有效減少血栓形成。阿司匹林可減少糖尿病人群發(fā)生冠心病和腦卒中事件。美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)及美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)提出，對(duì)于中高危心血管疾病(CVD)風(fēng)險(xiǎn)的成年糖尿病患者，如果沒有出血的高風(fēng)險(xiǎn)(最常見的是胃腸出血)，每日服用阿司匹林(75～162mg)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防是合理的，因此阿司匹林的治療不可或缺。

診療2周后門診隨診：

Bp130/70mmHg，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.7mmol/L?；颊呶闯霈F(xiàn)饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、黒朦等癥狀，病情平穩(wěn)。

診療3個(gè)月后門診隨診

Bp120/70mmHg，空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.4mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，總膽固醇4.98mmol/L，甘油三酯1.73mmol/L，高密度脂蛋白2.90mmol/L，低密度脂蛋白2.36mmol/L。

患者未出現(xiàn)饑餓、顫抖、心悸、出冷汗、黒朦等癥狀。

治療體會(huì)：

1.老年人糖尿病的特點(diǎn)及治療時(shí)的注意事項(xiàng)：

老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病，多數(shù)起病緩慢，且診斷時(shí)多無明顯癥狀。部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征、心腦血管意外以及視力改變等。老年人對(duì)低血糖耐受差，后果嚴(yán)重，對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)用口服降糖藥物時(shí)應(yīng)避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長的降糖藥物如格列苯脲、格列美脲等，以避免低血糖反應(yīng)。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)略寬于一般人，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L即可，用藥時(shí)要特別注意老年人的肝腎功能，同時(shí)注意降壓和調(diào)脂治療。在非藥物治療方面，也應(yīng)該引起重視，首先飲食控制方面碳水化合物不能減得太快，其次運(yùn)動(dòng)量不能太大，以運(yùn)動(dòng)時(shí)微微出汗為最佳，另外要帶含糖的飲料或食物，以備不時(shí)之需。

2.老年糖尿病患者合并高血壓時(shí)，降壓藥物的選擇：

糖尿病和高血壓常常合并存在，對(duì)心血管系統(tǒng)有極強(qiáng)的危害性。糖尿病合并高血壓時(shí)藥物治療原則應(yīng)遵循：主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合治療，一般不主張超常規(guī)加量;在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處;避免藥物副作用，如對(duì)靶器官、代謝的不良影響。老年人多為單純性收縮期高血壓，表現(xiàn)僅為收縮壓升高，脈壓增大。遵循指南，ISH治療的目標(biāo)值為：第一目標(biāo)值為收縮壓＜150mmHg，達(dá)標(biāo)后第二目標(biāo)值為收縮壓＜140mmHg或更低，但應(yīng)在保證重要靶器官灌注的情況下，緩慢、充分降壓，舒張壓不應(yīng)降至70mmHg以下，尤其不應(yīng)低于55mmHg。老年人降壓治療原則為：①小劑量逐漸增加，爭取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo);②推薦使用一天給藥一次而藥效能維持24小時(shí)的長效藥物;③2級(jí)以上及高?；颊呖刹捎寐?lián)合用藥;④對(duì)高齡和體弱的患者應(yīng)特別慎重;⑤嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能變化，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)生。

3.合并高脂血癥的老年糖尿病患者血脂的目標(biāo)值應(yīng)為多少?強(qiáng)化降脂治療對(duì)于老年糖尿病患者有何意義?

2型糖尿病明顯增加發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)，現(xiàn)已將糖尿病看作為冠心病等危癥。導(dǎo)致糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)性高的原因是多方面的，主要的原因?yàn)楦咧Y?？偰懝檀济吭黾?.01mmol/L，冠心病風(fēng)險(xiǎn)上升2%，LDL－C也是導(dǎo)致冠心病的重要危險(xiǎn)因素。強(qiáng)化降脂治療可以顯著降低糖尿病患者的冠脈事件發(fā)生。根據(jù)《中國糖尿病防治指南》，血脂控制目標(biāo)應(yīng)為TC＜4.2mmol/L，HDL－C＞1.1mmol/L，TG＜1.5mmol/L，LDL－C＜2.5mmol/L。

1《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2004：10.

2 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版：北京人民出版社，2010：794－795.