穆拉特

糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素的告知和自我認(rèn)識(shí)

穆拉特

【編者按】美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南指出，糖尿病的管理應(yīng)包括心血管疾?。–VD）的預(yù)防。2003年，Paling指出，正確的告知患者心血管危險(xiǎn)因素有助于增加患者在健康護(hù)理過(guò)程中的主動(dòng)性。最近發(fā)表在Diabetes Care 雜志上的由Welschen與其同事進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了CVD危險(xiǎn)因素告知干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者正確認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素和疾病本身，對(duì)疾病的態(tài)度和改變現(xiàn)狀的意愿及對(duì)醫(yī)患交流的滿意度是否有影響。

研究摘要及結(jié)論

Welschen等的這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究一共包括6個(gè)階段，結(jié)果表明，相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組，告知心血管危險(xiǎn)因素組的患者2周內(nèi)的心血管危險(xiǎn)因素認(rèn)知程度提高；但到第12周時(shí)，告知心血管危險(xiǎn)因素組較對(duì)照組則不存在這種差異。這項(xiàng)研究發(fā)表在2012年8月24日的Diabetes Care在線版上。

根據(jù)該研究，患者應(yīng)付和管理疾病的能力取決于對(duì)疾病的認(rèn)知程度。作者指出，恰當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)因素告知有助于患者在護(hù)理過(guò)程中發(fā)揮更為積極地作用。他們假設(shè)，便于理解的有關(guān)危險(xiǎn)因素的信息能夠改變患者的疾病認(rèn)知和此后發(fā)生的改變行為方式的態(tài)度和程度。

為了獲得告知所產(chǎn)生的更為深遠(yuǎn)的益處，研究者進(jìn)一步評(píng)估了CVD危險(xiǎn)因素的告知對(duì)患者正確認(rèn)識(shí)疾病的影響程度。研究結(jié)果包括疾病認(rèn)知，改變行為方式的態(tài)度和意愿，醫(yī)患交流的滿意程度。為了了解不良反應(yīng)，他們同時(shí)評(píng)估了患者因危險(xiǎn)因素的得知而產(chǎn)生的緊張程度。所有的結(jié)果均以問(wèn)卷的形式得到，分為干預(yù)基線，2周后和12周后。

研究納入262名受試者，其中132名被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組，130名被隨機(jī)分配到對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組接受了6個(gè)階段的危險(xiǎn)因素告知，由經(jīng)特別訓(xùn)練的護(hù)士或營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)告知。每個(gè)階段歷時(shí)5分鐘，包括與健康相關(guān)的糖尿病并發(fā)癥教育，CVD危險(xiǎn)因素簡(jiǎn)圖和解釋生活方式改變對(duì)CVD危險(xiǎn)因素的獲益。患者理解他們所患危險(xiǎn)因素后方可結(jié)束對(duì)應(yīng)的告知階段。

對(duì)照組患者接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，由護(hù)士或營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行簡(jiǎn)單的糖尿病教育和生活方式改變的推薦方法。

研究的主要終點(diǎn)，即危險(xiǎn)因素認(rèn)知的正確程度，通過(guò)計(jì)算患者實(shí)際存在的危險(xiǎn)因素和認(rèn)識(shí)到的危險(xiǎn)因素之間的差異得出。實(shí)際危險(xiǎn)因素依據(jù)UKPDS的搜索引擎評(píng)估，基于9種變量（CVD危險(xiǎn)因素）。

兩組在基線狀態(tài)下的計(jì)算危險(xiǎn)因素和認(rèn)知危險(xiǎn)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但在進(jìn)行干預(yù)或干預(yù)2周后，實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)出更為恰當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)因素認(rèn)知（P=0.04）。然而，在2周后，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組在次要終點(diǎn)上的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，實(shí)驗(yàn)組在12周時(shí)表現(xiàn)出戒煙態(tài)度的改變，而且對(duì)醫(yī)患交流更為滿意。兩組的焦慮程度相似。

總而言之，Welschen和他的同事認(rèn)為，簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)因素告知能夠在短期內(nèi)提高T2DM患者對(duì)危險(xiǎn)因素的正確認(rèn)識(shí)，并且不會(huì)增加焦慮和緊張情緒。

研究者推測(cè)，患者能夠在數(shù)周內(nèi)回憶起干預(yù)措施，但這種記憶不能持續(xù)數(shù)月。因此，應(yīng)當(dāng)在隨訪過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行危險(xiǎn)因素告知。

研究者稱，“單獨(dú)的危險(xiǎn)因素告知的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而應(yīng)將其作為一項(xiàng)更為復(fù)雜的生活方式干預(yù)措施的第一步，而復(fù)雜的生活方式干預(yù)不是我們的目標(biāo)”。

研究者建議，“應(yīng)進(jìn)行更多的研究探索最便于患者理解和臨床實(shí)踐的危險(xiǎn)因素展示方法（例如使用條圖，人口圖表，生存曲線等）?！?/p>

研究要點(diǎn)

● 262名T2DM患者被納入到荷蘭糖尿病護(hù)理系統(tǒng)中進(jìn)行管理。

● 納入的受試者最大年齡為75歲，尚有能力完成荷蘭語(yǔ)的問(wèn)卷調(diào)查，且無(wú)腦血管病史和一過(guò)性腦缺血病史。

● 患者每年進(jìn)行一次體檢。

● 對(duì)照組的130名患者在第2周時(shí)接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案。1名糖尿病護(hù)士或營(yíng)養(yǎng)師提供糖尿病相關(guān)信息、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、治療策略和正確的生活方式。

● 干預(yù)組的132名患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療以及6步法CVD危險(xiǎn)因素告知。

● 6步法包括以下內(nèi)容;

* T2DM危險(xiǎn)因素和CVD危險(xiǎn)因素的一般信息。

* 根據(jù)UKPDS風(fēng)險(xiǎn)搜索引擎計(jì)算未來(lái)10年的個(gè)體發(fā)生CVD的危險(xiǎn)性。

* 制作CVD圖表卡

* 降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的生活方式改善信息

* 要求患者對(duì)信息進(jìn)行反饋

* 要求患者一邊想一邊說(shuō)出危險(xiǎn)因素及其含義

● 根據(jù)患者對(duì)危險(xiǎn)因素的描述情況重復(fù)干預(yù)措施。

● 實(shí)驗(yàn)組平均年齡58.9歲，對(duì)照組平均年齡58.2歲。

● 實(shí)驗(yàn)組男性占53%，對(duì)照組占60%。

● 研究基線時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的就業(yè)率較對(duì)照組更低（42%vs60%）。

● 研究基線時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的婚姻情況，糖尿病和CVD家族史，受教育水平，吸煙情況，糖尿病病程，BMI，血壓，HbA1c，空腹血糖，總膽固醇，LDL，危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)情況，CVD患病風(fēng)險(xiǎn)相似。

● 患者分別在研究起始，2周（干預(yù)剛結(jié)束），12周時(shí)接受問(wèn)卷調(diào)查。

● 主要終點(diǎn)為危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的正確性，通過(guò)對(duì)比由UKPDS引擎計(jì)算得出的實(shí)際CVD危險(xiǎn)因素和患者自身認(rèn)知的危險(xiǎn)因素來(lái)評(píng)估。

● 次要終點(diǎn)為對(duì)疾病認(rèn)知度，改善行為方式的態(tài)度和意愿，醫(yī)患交流的滿意度和CVD患病風(fēng)險(xiǎn)的緊張和焦慮程度。

● 危險(xiǎn)因素認(rèn)知的正確性在第2周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組升高，而不是在第12周。

● 在基線狀態(tài)、2周、12周時(shí)，下列指標(biāo)在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間不存在差異：

* 疾病認(rèn)知度，通過(guò)簡(jiǎn)要疾病認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估。

* 行為方式改變的態(tài)度和意愿，通過(guò)包含飲食攝入、體力活動(dòng)、吸煙的生活行為方式?jīng)Q定因素問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)估。

* 整體焦慮情緒，根據(jù)Spielberger焦慮狀態(tài)簡(jiǎn)表評(píng)估。

* 對(duì)CVD感到焦慮。

* 對(duì)CVD感到擔(dān)心。

● 醫(yī)患交流滿意度由COMRADE評(píng)分測(cè)量。在第2周隨訪時(shí)的滿意度在實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組高（4.0vs3.6，滿分為5分）。

● 從基線到12周，戒煙的意愿在實(shí)驗(yàn)組均較對(duì)照組高。

● 該研究的缺陷為：不能隨機(jī)選擇糖尿病護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師，評(píng)估行為方式改變的態(tài)度和意愿的方法不夠靈敏，問(wèn)卷中有關(guān)對(duì)CVD焦慮和擔(dān)心的內(nèi)容不夠合理。

臨床啟示

● 接受CVD危險(xiǎn)性告知的T2DM患者較僅接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的患者相比，2周內(nèi)對(duì)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的正確性增高，到第12周時(shí)，這種差異消失。

● 接受CVD危險(xiǎn)性告知的T2DM患者與僅接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的患者在疾病認(rèn)知度，行為方式改善的態(tài)度和意愿，對(duì)CVD的焦慮和緊張情緒之間沒(méi)有差異。然而，接受干預(yù)的患者對(duì)醫(yī)患交流的滿意度提高。

10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.008

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(廖宇 編譯中南大學(xué)糖尿病中心/中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科)