金春暉 袁可淼

1 病例報告

例1 男，59歲。主因右肺癌術后1月余，低熱、納差乏力14 d，于2010年7月12日入院。患者2個月前因胸痛進行性加重查CT示：右下肺見6.5 cm×1.7 cm軟組織影，縱隔見小淋巴結，考慮右側(cè)肺癌。行右下肺葉切除+淋巴結清掃術。術后病理：右下肺低分化癌伴大片壞死，9 cm×7 cm×7 cm大小，淋巴結（4/16）見癌轉(zhuǎn)移。術后因體質(zhì)原因未行化放療。17 d前復查頭顱及胸部增強CT：腦多發(fā)轉(zhuǎn)移，右肺癌術后，兩肺轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移侵犯下腔靜脈，兩肺氣腫。后轉(zhuǎn)入我科治療。既往身體健康，查體：精神焦慮，形體消瘦，營養(yǎng)不良，全身淺表未觸及腫大淋巴結；兩肺呼吸音偏低，未聞及干濕啰音；心率72次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音未叩及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：白細胞 53.7×109/L，紅細胞 2.4×1012/L，血紅蛋白71 g/L，血小板357×109/L，中性粒細胞百分比0.961。骨髓穿刺提示骨髓增生活躍，主要以粒系細胞增生為主,并明顯 “左移”,中幼與早幼細胞數(shù)增多。診斷為右肺癌術后廣泛轉(zhuǎn)移，類白血病反應，以對癥、營養(yǎng)支持治療為主，后患者出現(xiàn)胸悶咳嗽，全身衰竭，于2010年7月16日自行出院，次日死亡。

例2 男，57歲。主因鼻咽癌放化療后8個月，上腹脹痛間斷發(fā)作3個月，于2010年7月19日入院?；颊?年前因兩側(cè)頸部淋巴結腫大，內(nèi)窺鏡檢查見左側(cè)鼻咽部側(cè)壁隆起，活檢病理示左側(cè)鼻咽側(cè)壁低分化鱗癌，CT檢查提示左側(cè)鼻咽癌伴頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，予“奧沙利鉑+亞葉酸鈣（CF）+氟尿嘧啶（5-Fu）”化療5個周期及鼻咽部及雙側(cè)上頸部根治性適形放療，完成總量為66 Gy，放療后雙側(cè)頸部淋巴結消失。2個月前CT等檢查提示肝臟左葉轉(zhuǎn)移，腹腔及后腹膜淋巴結腫大，后收住我科。既往身體健康。查體：形體消瘦，精神萎靡，淺表淋巴結均未觸及腫大，右上腹飽滿，劍突下捫及一巨大腫塊，大小約15 cm×15 cm，質(zhì)地偏硬，邊界欠清，活動度差，壓痛明顯，無反跳痛，脾肋下觸診不滿意，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查白細胞45.1×109/L，紅細胞3.2×1012/L，血紅蛋白109 g/L，中性粒細胞絕對值43.6×109/L，中性粒細胞百分比0.966。腫瘤放射免疫檢查：糖類抗原125為192.3 U/mL，糖類抗原199為280.5 U/mL，細胞角蛋白19片段>500.0μg/L。骨髓穿刺提示骨髓增生活躍，以粒系細胞增生為主,中幼與早幼細胞數(shù)增多。診斷為鼻咽癌肝、腹腔、腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移，類白血病反應。以對癥營養(yǎng)支持治療為主，期間復查血常規(guī)白細胞（47～62）×109/L、中性粒細胞絕對值（45～59）×109/L，后患者出現(xiàn)全身衰竭，于2010年8月2日死亡。

2 討論

一般認為類白血病反應常有明確的誘因或原發(fā)病,如敗血癥、結核、超敏反應、中毒、惡性腫瘤等。惡性腫瘤所致類白血病反應的原因有：（1）惡性腫瘤細胞可產(chǎn)生集落刺激因子,刺激造血細胞增生、分化、釋放[1],尤其是惡性腫瘤晚期,腫瘤細胞直接侵犯骨髓,刺激骨髓細胞生長因子。（2）骨髓轉(zhuǎn)移癌對骨髓的侵犯,導致骨髓正常結構破壞,使尚未成熟的造血細胞進入血液循環(huán)或骨髓纖維化致髓外造血,外周血中出現(xiàn)幼紅、幼粒細胞。（3）腫瘤干細胞可能來源于骨髓干細胞,實體腫瘤中也存在腫瘤干細胞,這一小部分細胞是腫瘤擴增和轉(zhuǎn)移的源泉,腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的過程中細胞分化形成血管及一些類型的血細胞,這可能與惡性腫瘤所致類白血病反應有關。（4）腫瘤壞死或機體對腫瘤組織的異常宿主反應,以及中性粒細胞自血管內(nèi)向組織遷移功能受阻,也可表現(xiàn)為類白血病反應。類白血病反應本身不需要治療，經(jīng)積極治療原發(fā)病，白細胞計數(shù)通常隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而減少。但惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應,提示預后不良，抗感染治療無效。付尚志等[2]報道14例惡性腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應，隨訪8～24個月，11例死亡。而林梅英[3]報道惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應23例,病死率為30.43%。從發(fā)生時間來看,在惡性腫瘤晚期出現(xiàn)類白血病反應者預后差。本文2例患者從出現(xiàn)類白血病反應至死亡均只有數(shù)周時間，因此對惡性腫瘤發(fā)生類白血病反應者,應密切觀察外周血白細胞計數(shù)的動態(tài)變化,在一定程度上可了解疾病的進展及治療效果。

[1]Toyoda M,Chikamatsu K,Sakakura K,etal.A case of squamous cell carcinoma of the head and neck producing granulocyte-colony stimulating factor with marked leukocytosis[J].Auris Nasus Larynx,2007,34(2):267-271.

[2]付尚志，吳雷，李萬平．惡性腫瘤類白血病反應14例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(12):1141-1142.

[3]林梅英．惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應23例臨床報告[J].臨床誤診誤治,2008,21(7):32-34.