喬治

關于血壓控制目標的問題，一直以來是我們談論的熱點。已經(jīng)有大量的證據(jù)提示將血壓控制目標定在140mmHg已經(jīng)非常合適，沒有必要一定要將其控制到130mmHg以下，即便是對于糖尿病患者而言。最近更新的NIH和NICE指南中都提到了這個信息，JNC8肯定也會涉及這方面的內容。那么，您是怎樣看待這個問題的？

Agarwal教授（美國印第安納大學醫(yī)學院腎臟學系）：許多研究表明，將血壓更加積極地控制到130/80mmHg以下，對于糖尿病和腎病患者而言，并不會比控制在140/90mmHg以下帶來更多益處。首先，很多患者的血壓很難控制到130/80mmHg以下，這需要更多的資源、更多的藥物以及隨之而來的費用增加。血壓控制得較低意味著可能要面臨更多的低血壓事件。因此，將血壓控制在130/80mmHg以下給患者帶來的凈獲益（net benefit）并不優(yōu)于血壓控制在140/90mmHg以下。

我認同某些指南根據(jù)我們目前所掌握的資料所制定的血壓控制目標值（<140/90 mmHg），但是這些指南在血壓治療方面給出的建議似乎有些“精神分裂”。例如，NICE（英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所）制定的指南一邊告訴我們應該使用動態(tài)血壓監(jiān)測（這里指家中測量的血壓——本刊注）來診斷高血壓，一邊告訴我們高血壓的所有治療都應依據(jù)診室血壓監(jiān)測結果做出。

關于根據(jù)家中測量的血壓來指導治療的研究數(shù)據(jù)有限，但是在這方面至少有一項質量很好的試驗，該試驗由McManus及其同事在英國完成，并已發(fā)表在《柳葉刀》期刊上，該實驗表明，如果在家中進行血壓監(jiān)測，并允許患者根據(jù)血壓的數(shù)據(jù)調整降壓藥物來實現(xiàn)制定的目標值——這種方式類似于胰島素的治療——那么6個月或1年后，患者的血壓能夠被更好控制。所以，我一直使用家中測量的血壓數(shù)據(jù)來指導治療，而不僅僅用于診斷。如果按照我的方式，那么家中的血壓目標值應在135/85mmHg以下，這個數(shù)值往往比診室所測得的血壓水平低5mmHg。

您的這個經(jīng)驗確實不錯。事實上，我也一直是這么做的，我想很多高血壓專家也是這么做的。就血壓目標<140/90mmHg而言，需排除蛋白尿，特別是蛋白尿水平遠高于300mg/L，甚至達到了500mg/L或更高的情況，這種情況常見于慢性腎病患者。雖然這些患者通常會首選去糖尿病門診就診，但是大部分最終會被轉診給腎病專家。對于這類患者來說，有明確數(shù)據(jù)提示血壓控制目標值應定在130mmHg以下。回顧性研究數(shù)據(jù)一致認為，血壓目標值在130mmHg以下可以減少蛋白尿。您對此的看法呢？

Agarwal教授：是這樣的，蛋白尿患者的相關證據(jù)也是基于對一些臨床試驗的回顧性分析。到目前為止還沒有針對不同蛋白尿水平的患者所開展的前瞻性隨機對照試驗結果出現(xiàn)。

由Katrin Uhlig發(fā)表在美國《內科學年鑒》上的一項薈萃分析表明，我們可以制定較低的血壓控制目標，但是達標是另外一回事。對于一些腎病患者而言，把血壓降下來很難，如果患者能夠在家中成功達標，把血壓降至135/85mmHg以下，就已經(jīng)非常好了。較低的血壓雖然會帶來更好的結局，但是實際降壓治療后的血壓值和制定的目標值是兩回事。因此，很難說制定的目標值和更好的結局之間有因果關系，如果患者在家中把血壓目標值控制在135/85mmHg以內，那么我想可以認為已完成了90%的工作了。

這是非常好的觀點，我同意這一點。事實確實如此。臨床上我一直盡量使患者的血壓達標，大概有75%～80%的患者血壓達標了，但是通常需要聯(lián)用6種藥物才能使這些患者達標。因此，臨床醫(yī)生應該讓患者明白血壓達標是一項非常艱巨的任務，對于那些血壓達標并能夠耐受治療的患者來說，應當予以鼓勵和表揚。生理學上的個體差異限制了能否實現(xiàn)并耐受所制定的血壓控制目標，我想所有醫(yī)生都需要明白這一點。我們期待著JNC 8的面世。

《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出，2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，治療未達標不應視為失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險。