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        口服降糖藥聯(lián)用是必然之路

        2012-08-15 00:54:02
        糖尿病天地(臨床) 2012年3期
        關(guān)鍵詞:單藥降糖降糖藥

        口服降糖藥聯(lián)用是趨勢

        《糖尿病天地》:多項(xiàng)研究顯示,大多數(shù)2型糖尿病患者都需要多藥聯(lián)用才能控制好血糖。請您解釋一下,為什么多種口服降糖藥聯(lián)用會(huì)是必然的。

        翁建平教授:從病理生理變化來看,很大比例的2型糖尿病患者同時(shí)存在比較嚴(yán)重的胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能缺陷,因此往往需要口服降糖藥聯(lián)合用藥才能有效控制血糖。1)有資料顯示,在2型糖尿病被確診時(shí),患者的胰島細(xì)胞功能大多已經(jīng)衰減到健康水平的50%,此后隨著疾病進(jìn)展,胰島細(xì)胞功能還會(huì)逐漸下降(大約每年下降4%~5%)。2)前瞻性研究顯示,胰島素抵抗在2型糖尿病出現(xiàn)前10~20年就已存在,而且與2型糖尿病的關(guān)聯(lián)十分恒定。由于目前還沒有一類降糖藥靠單藥即可同時(shí)有效解決上述兩方面問題,所以聯(lián)合治療往往是必需的。

        從臨床研究數(shù)據(jù)來看,國內(nèi)外的很多研究均證實(shí),口服藥物的聯(lián)合使用已是血糖達(dá)標(biāo)的必然手段。2008年發(fā)表的一項(xiàng)美國調(diào)查研究(Arch Intern Med.2008 October 27; 168(19): 2088 2094)證實(shí),聯(lián)合治療已經(jīng)越來越成為糖尿病治療的重要手段。單藥治療所占的比例從1994年的82%下降到了2007年的47%,而聯(lián)合用藥的比例從18%上升到了53%。而中國2型糖尿病口服藥物治療模式調(diào)查研究(ChinaDiaStage)的初步研究結(jié)果也表明:在我國,選用兩種降糖藥物聯(lián)合治療的比例已經(jīng)達(dá)到了45.4%,遠(yuǎn)高于單藥治療(35.8%)所占比例。因此,聯(lián)合用藥已經(jīng)成為大勢所趨。

        總之,選用口服降糖藥物聯(lián)合治療是和糖尿病的病情密不可分的。英國的UKPDS和其他的一些大型研究均證實(shí),選用單一藥物治療無法良好地控制HbA1c,不管是胰島素、胰島素促泌劑還是雙胍類藥物,隨著病情的發(fā)展,都無法達(dá)到良好控制血糖的標(biāo)準(zhǔn),因此,藥物的聯(lián)合治療將成為必然的手段。

        口服降糖藥聯(lián)用有優(yōu)勢

        《糖尿病天地》:口服降糖藥聯(lián)用有哪些優(yōu)勢,請您從療效、安全性等方面進(jìn)行解釋?

        翁建平教授:1.降糖效果更好 聯(lián)合不同降糖機(jī)制的口服藥物治療,能同時(shí)從多個(gè)途徑控制血糖,降糖效果更好。

        2.更早控糖達(dá)標(biāo) 因?yàn)槲覀兌贾溃悄虿”旧聿⒉豢膳?,可怕的是并發(fā)癥,很多糖尿病并發(fā)癥往往在診斷之前就已經(jīng)發(fā)生,因此對糖尿病的早期干預(yù)就顯得尤為重要,而早期的聯(lián)合治療可以更早的達(dá)到治療目標(biāo),延緩病情的發(fā)展,減少并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

        3.更能安全降糖 與單藥加量相比,多藥小劑量聯(lián)合治療安全性更好。因?yàn)樾┝柯?lián)合治療除了有效控制血糖外,還可以減少單種藥物的劑量,從而減少其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

        口服降糖藥聯(lián)用分形勢

        《糖尿病天地》:請您介紹一下臨床醫(yī)生在聯(lián)用口服降糖藥時(shí)應(yīng)遵循哪些聯(lián)用原則,如哪些類型的口服藥可以聯(lián)用、分別適用于哪種情況的病人。

        翁建平教授:我國在2008年底就曾基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了符合現(xiàn)代治療理念的糖尿病控制模式——REACH策略(Risk factors management、Early intervention、All-aspect glucose control、Combination rationality、Hypoglycemia prevention),其中特別強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合用藥的基本原則——糖尿病治療要合理配伍,避免不良反應(yīng)增加,并提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降糖藥,以使不同藥物的作用達(dá)到互補(bǔ)效果。目前,可供臨床醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合用藥的降糖藥物種類很多。原則上,只要作用機(jī)制不同,都可以聯(lián)合應(yīng)用。臨床上,聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物時(shí)應(yīng)遵循以下的原則:

        1) 發(fā)揮不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)。

        2) 避免/減輕不同類型藥物的不足之處。

        3) 提高藥物療效和安全性。

        4) 一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物,必要時(shí)可用3種藥物。

        5) 考慮經(jīng)濟(jì)情況。

        6)對于具體的病例應(yīng)具體選擇聯(lián)合方式。

        至于起始聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)選擇,美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)指南曾做了具體說明:

        * 診斷糖尿病時(shí)HbA1c在6.5%~7.5%的患者若單藥治療2~3個(gè)月療效不佳,就應(yīng)考慮進(jìn)行藥物的聯(lián)合治療。

        * 診斷糖尿病時(shí)HbA1c在7.6%~9.0%的患者,起始即應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合治療。

        《糖尿病天地》:曾獲得班廷獎(jiǎng)的DeFronzo教授根據(jù)2型糖尿病病理生理機(jī)制提出了三聯(lián)用藥,即在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)用二甲雙胍、格列酮類和GLP-1類似物,您認(rèn)為這種理論是否合理,二甲雙胍與格列酮類聯(lián)用有何優(yōu)勢所在?

        翁建平教授:二甲雙胍目前處于糖尿病治療中基礎(chǔ)用藥的地位,因此聯(lián)合用藥方案大多都含有二甲雙胍,目前已上市的很多復(fù)方制劑也都是將其他藥物和二甲雙胍進(jìn)行聯(lián)合。從作用機(jī)制來看,二甲雙胍具有抑制肝糖原分解、改善外周胰島素抵抗、改善纖維蛋白溶解等多重作用;而吡格列酮?jiǎng)t是通過激活PPAR-γ受體,從根本上來改善胰島素抵抗,同時(shí)兼具改善血脂、血壓,保護(hù)胰島細(xì)胞等多種作用,二者聯(lián)合既可以加強(qiáng)改善胰島素抵抗和降低血糖的共同功效,又可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢,在降低血糖的同時(shí),改善血脂和保護(hù)心血管。我們知道,糖尿病的心血管事件是導(dǎo)致患者死亡的首要因素,而這兩種藥物均可以顯著減少心梗、卒中等心血管事件的發(fā)生,因此兩者可謂是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。對于通常伴有高血脂、高血壓的糖尿病患者來說,吡格列酮和二甲雙胍的聯(lián)合無疑是優(yōu)先選擇。

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