萬雷 張志海 喬榮勤 王斌 羅毅文

肱骨髁上骨折是10歲以下兒童最常見的肘部骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50～60%［1］。如果處理不及時或方法不當，容易導致后遺癥，給患兒造成終生痛苦。多數(shù)新鮮骨折通過手法整復配合外固定可獲得滿意療效，少數(shù)嚴重移位的不穩(wěn)定骨折或腫脹嚴重者則需手術(shù)治療。我院自2009年以來，共收治此類患兒60例，分別采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，療效比較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒60例，全部為閉合骨折。其中男35例，女25例;年齡2歲～12歲;左側(cè)36例，右側(cè)24例;跌傷48例，墜落傷5例，交通傷7例;伸直型48例，屈曲型12例;傷后就診時間最短3 h，最長3 d。其中合并血液循環(huán)障礙者5例，為肱動脈受壓所致;合并神經(jīng)損傷者5例(尺神經(jīng)3例、橈神經(jīng)2例)。

1.2 治療方法

1.2.1 對無移位或移位不明顯者，給予三角巾胸前屈肘90°位懸吊制動2～3周，外敷活血祛瘀止痛藥膏，同時給予桃紅四物湯加減內(nèi)服。

1.2.2 對有明顯移位但無手術(shù)適應(yīng)證者，根據(jù)其移位程度辨證施治。如對于伸直型無側(cè)方移位者，一助手固定上臂，一助手固定腕和前臂，掌心向上，徐徐對抗牽引3～5 min，術(shù)者以兩拇指從肘后推按遠端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后提拉，并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)小于90°。有側(cè)方移位者，則先矯正側(cè)方移位，特別注意矯正尺偏，適當加大外翻角度。術(shù)后采用夾板或石膏固定3～4周，同時進行功能鍛煉。

1.2.3 對腫脹嚴重者，手法無法復位者，則考慮手術(shù)治療。常規(guī)麻醉，患兒仰臥位，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口，長約6 cm，于橈側(cè)腕長伸肌、肱橈肌與肱三頭肌之間進入骨折部，顯露骨折斷端，清除斷端積血和軟組織，注意觀察骨折端形狀與近端力線的改變情況，手法復位骨折，分別用2～4枚直徑1.5～2.0 mm克氏針從肱骨外髁和外側(cè)近折端上2～3 cm處經(jīng)皮交叉鉆入，穿透肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)和內(nèi)髁，但不穿出內(nèi)髁關(guān)節(jié)面，針尾露于皮外，術(shù)后石膏托固定患肢于90°功能位，3～4周后根據(jù)骨痂生長的情況拔除克氏針，并去除外固定。

2 結(jié)果

本組60例中有56例得到隨訪，隨訪時間6～24個月，平均20個月，所有病例獲得骨性愈合，愈合時間6～12周，平均7.8周。其中54例關(guān)節(jié)屈伸功能良好;2例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角度均＜15°，外觀畸形不明顯，肘關(guān)節(jié)屈伸活動正常。合并血液循環(huán)障礙者，經(jīng)骨折復位后因壓迫解除，恢復良好。合并神經(jīng)損傷者，2例經(jīng)神經(jīng)探查未見斷裂，均2～3月后恢復。

3 討論

肱骨髁上骨折最常見于5～8歲之間兒童，屬關(guān)節(jié)外骨折，雖及時治療后功能恢復良好，但仍有相當一部分病例合并肘內(nèi)翻畸形［1］。由于肱骨下端較薄弱，髁上部處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，呈一扁片狀，一旦骨折即為不穩(wěn)定骨折，尤其是斜行骨折，稍有旋轉(zhuǎn)力即可致折端傾斜，形成肘內(nèi)翻畸形。肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折臨床最常見的并發(fā)癥之一，資料統(tǒng)計其發(fā)生率約30% ～60%［2］。目前認為肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生是遠骨折段的成角和旋轉(zhuǎn)所致，而不是生長發(fā)育的結(jié)果［3］。因為骨折愈合后一旦形成肘內(nèi)翻，并不隨生長發(fā)育而進行性加重。通過對肱骨髁上骨折造成肘內(nèi)翻畸形的分析研究，我們認為復位不良所致的遠骨折端骨片向內(nèi)側(cè)傾斜是肘內(nèi)翻的重要原因。鑒于上述原因，我們力求解剖復位，尤其是著重解決其旋轉(zhuǎn)移位，遠端尺側(cè)移位和內(nèi)側(cè)傾斜。本組病例經(jīng)處理后僅有2例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，取得了良好的預防效果。手法整復骨折的時間，一般認為愈早愈好。在較嚴重腫脹發(fā)生之前，手法復位相對容易，效果亦佳。腫脹嚴重時，不宜勉強整復，可待腫脹消退后，再行手法復位或立即行手術(shù)切開復位內(nèi)固定。由于肘關(guān)節(jié)是多關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)，周圍有豐富的肌肉群，中央有寬長的關(guān)節(jié)束，在拔伸牽引矯正各方畸形時，應(yīng)考慮肘后三角和攜帶角的正常解剖關(guān)系，否則難以達到理想的復位效果。手術(shù)入路一般選用肘外側(cè)入路，合并尺神經(jīng)損傷者可考慮內(nèi)側(cè)入路。由于肘外側(cè)入路具有切口淺表，顯露好，局部解剖簡單，對肘關(guān)節(jié)囊和腱下滑囊破壞少的優(yōu)點，且術(shù)后利于功能恢復，故本組患兒均選用肘外側(cè)入路施行手術(shù)。同時考慮到患肢多腫脹嚴重，骨性標志難以摸清，穿針時容易損傷尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，故手術(shù)時使用從外側(cè)穿入克氏針固定骨折，在從骨折近端向肱骨內(nèi)髁穿針時應(yīng)注意避免克氏針尖穿出關(guān)節(jié)面。Royce等報道143例肱骨髁上骨折用克氏針固定后4例(2.7%)出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，Skaggs等指出內(nèi)側(cè)穿針所致尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為4%［4］。我們采用切開復位直視下穿針，可以最大限度的避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。在復位后固定方面，無論是夾板還是石膏固定，前臂所固定的位置，應(yīng)由遠折端移位的方向決定。如遠折端向內(nèi)側(cè)移位，則內(nèi)側(cè)骨膜完整，前臂應(yīng)固定于旋前位;反之，如遠折端向外側(cè)移位，則外側(cè)骨膜完整，前臂應(yīng)呈固定于旋后位，以借肌肉的“夾板”作用盡量閉合骨折線，利于骨折的愈合，同時可防止因石膏重力作用導致遠端向內(nèi)側(cè)傾斜，從而減少畸形。肱骨髁上骨折因骨折端鄰近肘關(guān)節(jié)，周圍血液循環(huán)豐富，傷后腫脹較重，如固定時間過長，則可因組織粘連導致關(guān)節(jié)僵硬，功能障礙。因此，應(yīng)在骨折早期就進行功能鍛煉，3～4周去除外固定后，逐漸加強主動和被動關(guān)節(jié)功能鍛煉，以利于關(guān)節(jié)功能恢復。

［1］田偉.實用骨科學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:398．

［2］袁華軍，黎忠文.兒童肱骨髁上骨折230例手術(shù)治療評價.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(5):456-457．

［3］容國威，王承武 .骨折 .北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1326-1347．

［4］王巖譯.坎貝爾骨科手術(shù)學.第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:1253．